Cox回归分析对肝肾综合征预后因素的评估

    应用Cox比例危险度模型，对暨南大学附属第一、第四医院1993年1月～2002年12月十年间资料完整的71例肝硬化合并肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS）患者的预后进行了多因素分析，以探讨影响HRS预后的危险因素，为HRS的临床治疗及预后判断提供依据。

    资料与方法
    1.　研究对象：病例均系两所附属医院1993年1月～2002年12月期间住院的失代偿期肝硬化，并排除合并肝癌患者。诊断均符合1996年国际腹水研究小组修订的诊断标准[1]，患者的临床资料均行统计学分析。
    2. 病例资料：入选病例71例，以入院后确诊HRS日期为随访起点，死亡（完全数据）或出院（好转、痊愈或自动出院，记为截尾数据）之日为随访终点。男43例，女 28例，年龄35～87岁，平均62.9岁；其中Child-Pugh分级A级0例，B级17例，C级54例。死亡54 例，其中男32 例，女22例，平均年龄60.5岁，其中Child-Pugh分级B级8例，C级46例；生存（截尾数据记为生存）男8 例，女9例，其中Child-Pugh分级B级8例，C级9例。以确诊HRS时为基线，选择35个可能对HRS预后产生影响的临床和生物化学指标，通过Cox比例风险模型进行分析。35个预后因素Cox分析的变量代号及赋值方法见表1。

    3. 统计学处理：病例资料采用SPSS10.0软件包处理，进行Cox回归分析。

    结果
    将可能影响HRS预后的35个因素引入Cox模型，采用向前逐步法筛选协变量，在α=0.05检验水平上只有Child-Pugh评分一项进入Cox模型，其它指标未能进入Cox模型系统。由表2可见，Child-Pugh评分为一危险因素，HRS预后的风险函数为h(t)=[h0(t)]e1.333x。

    表1  肝肾综合征预后因素Cox回归分析的
    变量代号及赋值方法
    代号 　　变量 　　　　赋值方法
    1　性别 　　　　男-1；女-0
    2 　　　年龄 　　　　实际值
    3 　　　病史 　　　　实际值
    4 　　　肝性脑病 　　有-1；无-0
    5 　　　消化道出血 　有-1；无-0
    6 　　　腹膜炎　有-1；无-0
    7 　　其它部位感染 　　有-1；无-0
    8 　　　腹水 　　　　无-1；少量-2；

 　　　　　　　　        中等量以上-3
    9 　应用损害肝脏药物 　有-1；无-0
    10 　血乙酰胆碱酯酶 　　实测值
    11 　外周血红细胞 　　　实测值
    12 　　白细胞 　　　　实测值
    13 　　中性粒细胞　　百分比 实测值
    14 　　血小板 　　　　实测值
    15 　　血钠 　　　　　实测值
    16 　　血氯 　　　　　实测值
    17　 血二氧化碳结合力　 实测值
    18 　血尿素氮 　　　　实测值
    19 　　血肌酐 　　　　实测值
    20 　谷氨酸氨基转移酶 　实测值
    21 　天门冬氨酸氨基转移酶 　实测值
    22　 γ-谷氨酰转肽酶 　　实测值
    23 　　总胆汁酸 　　　　实测值
    24 　　总胆红素 　　　实测值
    25 　　总蛋白　　实测值
    26 　　白蛋白 　　　　实测值
    27 　活化的部分 　　延长1～3s-1;延长

　　　　　　              凝血活酶时间 4～6s-2;延长>6s-3*
    28 　血浆凝血酶原 　延长1～3s-1;延长

　　　　　　　         时间 4～6s-2;延长>6s-3*
    29　 　血总胆固醇 　　　实测值
    30阴离子间隙 　　　实测值
    31 　　血浆渗透压 　　　实测值
    32 　　大量放腹水 　　　有-1；无-0
    33 　　大量利尿 　　　　有-1；无-0
    34 　　Child-Pugh评分 　　实际评分
    35 　血液透析或血浆置换治疗 　有-1；无-0
    * 与正常对照相比
    表2  肝肾综合征预后影响因素Cox回归分析结果
    预后因素 　偏回归 　标准误  　统计 　 P值　 OR值 　95%可信区间
    系数  　　　量   　　　　　　　　　上限值 　下限值
    Child-Pugh 　1.333 　　0.134 　　4.622 　0.032 　
    1.333 　1.026 　1.731

    讨论 　
    Cox模型作为一种多因素生存分析模型，能有效地控制混杂因素，处理终检数据，定量分析观察指标的作用强度和方向，全面综合分析预后因素的作用。研究应用生存分析方法，对71例HRS患者的35项影响因素进行Cox分析，最后入选因素只有Child-Pugh评分一项，回归系数是正值，相对危险度大于1，表明在所分析的所有因素中只有Child-Pugh评分为预后判断最为可靠的指标，系独立危险因素，这证实了Child-Pugh评分应用于临床的实际意义,与Colli等[2]的报道一致。研究表明，HRS患者截尾数据（出院患者）中除6例好转出院外，其余11例系因患者病情危重或合并经济原因家属放弃治疗而自动出院；死亡54例，病死率为70.06%，与文献报道基本一致[3]。研究未选取原发性肝癌继发HRS病例，目的是排除因恶性肿瘤进展对病程演变的影响和对分析因素的干扰。  

    研究结果表明Child-Pugh评分是影响肝硬化患者预后的最重要因素。HRS的发生是肝脏病变恶化的结果，肾功能损害是可逆的，其改善依赖于肝功能的好转，在治疗上就应积极改善肝功能，同时预防肾功能的损害。血管收缩剂和血浆容量扩张联合疗法标志着HRS药物治疗的一个进步，前者代表药特利加压素(甘氨加压素)几乎没有抗利尿活性，在不引起肾血管收缩的情况下选择性收缩内脏血管，逆转血液的异常分布， 静脉应用(2～6mg/d)辅以白蛋白，可明显改善肾功能，增加尿量，显示出良好的疗效[4]。研究结果认为，避免大量利尿、放腹水，防治肝性脑病和消化道大出血，预防腹膜炎及其它部位感染等HRS的诱因，根据患者的情况给予适量补充白蛋白、血浆，应用血管活性药物，进行积极的针对性综合治疗，从而改善患者Child-Pugh评分状况，有助于改善HRS患者的预后；Child-Pugh评分的动态观察，是预测和评估HRS患者预后的重要指标。