肺癌侧方肌肉非损伤性开胸切口

②体位和切口:取标准侧卧位,术侧上肢向头部上举并固定于头架上,将肺门相应部位垫起,取腋下背阔肌前缘,斜行向下画线并止于腋前线处,长约10～13cm。切开皮肤皮下组织,稍加游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后略作牵拉,沿前锯肌纤维方向进行钝性分开至肋间肌表面,经肋间切口进胸。用两副小号胸廓开胸器撑开胸壁,牵开后手术视野范围平均9cm～l4cm已足够。经此切口术者可以单手进行胸内探查,以单手加长柄器械操作为主。可以常规进行肺叶切除及肺门、隆突和气管旁淋巴结清除术。 　　①优缺点:腋下切口具有损伤小、出血少,手术时间短和术后伤口疼痛持续时间短而轻,肩胛活动功能不受限制,隐蔽美观。腋下小切口行肺切除术的关键在手术前病例的选择,体形过于肥胖者不宜选用。此切口不便于扩大处理应急事件。
　　（2）腋下切口
　　②体位和切口:患者标准侧卧位,肺门相应部位对准腰桥。以肩胛下角为起点,作一长约l3～18cm(平均15cm)横形切口,前方到达到腋前线与锁骨中线之间的第5或第6肋上缘。不切断胸大肌和胸小肌,不切断背阔肌和前锯肌,于第5肋或第6肋骨上缘贴骨面进入胸腔。放入开胸器,用双10号线捆扎被分开的胸大肌和胸小肌,将其向前拉开并绑在开胸器的横粱上,使之不影响切口的视线,再慢慢撑开开胸器。调整手术床的位置,使胸腔的器官尤其是手术器官处在最佳视野和最易操作的位置,采用单肺通气。
　　①优缺点:通过调整手术床的位置,可满意显露胸腔并进行各式肺切除术。由于不切断背阔肌、前锯肌、胸大肌和胸小肌,不切除或切断肋骨,不牵拉肩胛骨,可大大减轻术后伤口疼痛,对肩部运动的功能影响小,而且恢复快,术中、术后出血明显减少。外侧小切口应用于胸外科有利于提高病人的生活质量,是值得提倡的一种新的手术切口。由于切口小,只能单手进入胸腔加器械操作为主,必须要求胸外科医师具有熟练的解剖知识和娴熟的手术技巧。对照明灯要求也很高,必要时可利用内镜光源作照明,手术进程一定要程序化地按步骤进行,一旦有失误该切口暴露不够满意。
　　（1）外侧小切口
　　尽管后外侧开胸切口可以提供极好的术野显露,但是也会引起严重的术后疼痛和肺功能下降。后期并发症还包括持续性切口疼痛、冻结肩、肺功能损害及臂力下降等。随着麻醉技术的发展和气管内双腔插管技术的应用,以及外科设备的完善和手术技巧的提高,外科医师已经在寻找用小范围切口来避免这些并发症的发生,多种多样的局限性侧方肌肉非损伤性开胸切口已有报道。此类切口总的基本原理大致相同,对背阔肌和前锯肌是移动或拉开而不是切断,随着肋间肌的广泛切开,肋骨的张力减少而弹性增加,从而避免了肋骨骨折。下面介绍两种常用的侧方肌肉非损伤性开胸切口。
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