痰证溯源

    仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称，治疗上侧重于饮，至巢氏《病源》始将痰与饮分论，而其论述仍以饮为主，“痰饮病诸候”共16候，痰候仅5种，饮候9种，痰饮候2种，宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分，“稠浊为痰，清稀为饮”，痰饮分论、分治之趋势逐渐显现，在此基础上，痰的概念逐渐摆脱“水湿”的束缚，不再单指实体的概念，［2］形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简称《局方》，共载方788首)，而且在卷一“治诸风”门89首方中，从痰论治共有35首方；卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等，扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降，无处不到，可聚集在机体的任何部位而致多种病证，故“百病兼痰”，痰证论治由一证突破到百病。其次，丹溪创立“四伤学说”，以气、血、痰、郁为纲论治杂病，形成了特点鲜明的痰证论治体系。从气血的角度阐释了痰郁形成的机理，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，说明气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本，故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君，治血用四物，治痰用二陈，治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾胃、肺胃等脏腑和气机的调理，改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺”的理论，突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者，作为病理产物的“痰”，丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”，“无痰不作眩”，表明痰与六淫一样是一种致病因素，可以随气流动，停滞于不同部位为患，这正是“百病兼痰”的机理所在。从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上，注重脏腑气机的调理，主张“实脾土，燥脾湿”，如《丹溪心法》中指出：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤，并称之能治管一身之痰。［3］临证上，二陈汤既为治疗湿痰之主方，随症加减，亦广泛应用于其他类型的痰证。至此，痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治，到以治痰为主，从痰论治从一证突破到百病，从注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证，形成了独具特色的痰证论治体系，是痰证理论临床上的一次重大突破。

    明清时期温病治痰临床理论的成熟

    明清医家对痰治理论的论述亦颇多发挥，如明·张景岳指出，元气虚损是生痰之根本，“若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”，临床注重辨痰之虚实，治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法：实脾、燥湿、降火、行气，从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起，逐渐认识到温病挟痰的普遍性和重要性，从痰论治温病的论述亦逐渐增多，并不断成熟和完善，形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温病，痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。因此，阴津损伤贯穿于温病的始终，治疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰；温邪入侵易致气机郁滞，津液不能正常布散，停滞为痰；且又有平素痰盛体质者，则多挟痰为病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有三个方面，一为患者素有停痰伏饮，温邪侵入与痰互结，形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”二为留连气分，三焦气化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。三为感受温热之邪后，热邪内炽，煎熬津液而成痰。温病治痰根据病因及临床表现的不同，可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等，但温病的痰证并非都以痰为主，而往往是其他证型的兼夹证。［4］正如《临证指南医案》所谓：“痰乃病之标，非病之本也，善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”故在治疗温病挟痰时，常以他法为主而配合化痰之法，或直治其成痰之因，其用药大多选用轻灵流动之品，且用量宜小，如此才有助于正气之流行，气机之宣散，痰浊之渐消。常用的药物有瓜蒌、杏仁、冬瓜子、丝瓜络、天花粉、竹茹、天竺黄、菖蒲、贝母等，这些药物大都有清热涤痰之功，确为治温病挟痰之常用药物。在温病的治疗中，从痰论治急性热病及重症，是痰证理论的重要突破。如热陷心包证，邪热炽盛，发病急骤，耗血伤津，灼津成痰，痰热蒙蔽心包，症见神昏谵语或昏愦不语、痰壅气阻、身灼热等急症，治疗常用清心涤痰开窍之法，方用安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹等，无不体现了从痰而治的特色，突破了仅从痰论治杂病的局限。治法上亦有了进一步的拓展，如热痰清之，燥痰润之，风痰散之，湿痰燥之等，显示了温病痰证独特的治疗特色。