痰证溯源

    关键词：痰证 杂病 温病 病因病机

    摘要：本文从痰证理论的历史发展角度，探讨了各历史时期痰证论治的特点和成就，经历了从痰饮论治发展到杂病治痰，再到温病治痰；从水、饮、湿的论治到百病治痰，再到从痰论治急性热病等不断发展的过程；反映了中医“痰”的内涵逐渐丰富，痰证理论的不断发展和成熟。

    痰证的治疗实践历史悠久，我国公元前五世纪作品《诗经·鄘风》就有“陟彼阿丘，言采其虻”的诗句，“虻”就是现今常用的化痰药物贝母。《五十二病方》中亦记载有常用的化痰药物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。汉以前无“痰”字，而有“淡”字之用，《文字集略》曰：“淡为胸中液”，说明了痰与人体内水液相关。《内经》中水、湿、饮病证的论述相当详尽，奠定了痰证论治的理论基础。此后，痰证理论在此基础上不断发展，代有阐发，形成了独具特色的中医痰证理论。本文就痰证理论的起源与发展作如下论述。

    仲景四饮体系的形成与痰饮治则的确立

    《内经》对水液在人体的正常生理代谢及病理过程已有理论的概括，提出了以肺、脾(胃)、肾(膀胱)为枢轴的水液代谢重要理论。将有关水液代谢的病证多概括为水饮、水湿、积饮，并提出相应的治则治法，如“治之以兰，除陈气也”(《素问·奇病论》)就有芳香化湿之义，“去宛陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)有逐饮之义，论述了驱逐淤积于体内的水湿的各种方法。此外，在《灵枢·邪客》篇中，尚记载有“半夏汤”，用以决渎壅塞，治疗水湿停聚于体内之病。以上均为痰饮论治的最早理论文献。

    最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系，对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同将其分为四类，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，从概念上界定了四饮的具体定义，较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础，但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一，其共同的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸，无热证者，与三物白散”，药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知，仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理论及临床方药应用主要有以下特点：一是侧重温化水湿的治则治法，以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂，常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法，如大陷胸汤、十枣汤等方剂，用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物，如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列，治疗上仍偏重于水、饮，以水饮的病机为主，痰只是推类而及。［1］其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治则治法对后世影响甚广，隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载，直到明清医籍亦多用仲景四饮分治体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。

    宋金元时期杂病治痰及痰治范围的拓展

    宋代之前，痰饮门是相当狭窄的一个病种，地位一般，从《圣济总录》、《太平圣惠方》中仅占极小的篇幅即可推知其在中医临床的地位。至宋金元时期，尤其是朱丹溪之后，痰证成为杂病论治的主要门类。开创了杂病治痰的新篇章。