试论《医学求是》的血证治疗思想

    治因色欲过度而致吐血者，用当归、首乌、阿胶等，培其肝血之源，而砂仁、半夏、干姜亦不可缺。若大吐后，血去气衰而见寒栗，川椒、附子亦当暂用。惟偶吐鲜血而上热者，不用砂仁、干姜之类，重以养阴逐瘀、燥土和中，惟降逆以半夏为主，胃气下行，上郁之火亦将解散。

    治久咳痰中见血，或痰后大吐者，用桂枝宣通肝络，以白芍佐之，用丹皮以逐瘀，茯苓以渗湿，人参、甘草、干姜以培土温中，牡蛎、柏叶以敛肺气，必重用半夏以降胃逆，少加五味。或用茯苓、白术燥脾，杏仁、陈皮润肺利气；上有浮火烁肺，用淡芩清之，再用前胡开少阳相火下藏之路。

    治衄血证，除用川贝、白芍、麦冬、半夏外，尤其重视敛肺疏肝药如丹皮、柏叶、五味的应用。

    从上述组方选药情况看，吴氏“必重用茯苓渗其土湿”、“必用半夏以降胃逆”，也充分体现了其重视维护脾升胃降的治疗思想。

    时弊之误

    吴氏所处时代，医家一见血证，“非清肺、养胃，即补肾、凉肝。服之血非不止，以为药之效也。多方调理，不外滋阴”，结果往往是“久之旋止旋发”，“而证情遂不可为”；同样，“病者亦惟恐其虚，喜进滋补，不知愈补愈虚，渐成损证”。医患双方“医者应其前言，病者益深后患，从此加以忧思，则脾气尤为郁结”，最终“证鲜有不败者矣”。吴氏痛心于流弊积习为害之深，“穷究其理”、“必探其原”，在文中一再分析了其危害。如吴氏在医案“刘佑年时邪误成咳血证”中所说：“世以滋阴降火、凉血止血求效于目前，岂知血去中虚，气机不运，阴凝之药积于中宫，致离经背道之血瘀结于络，络不得流行，一旦崩决，血之上溢也更甚。”

    小结

    应该说明的是，吴氏并不是一味地施以辛温之品，而是在辨证施治的基础上，强调顾护脾阳。其论述中也明确指出“热者清之，寒者温之，原治病之不易之法”；只是强调在治疗过程中需不忘顾护脾阳，“惟血证而用泄热之品，万不可伤其脾阳”。至于辛温之品应用于血证的顾忌，吴氏也明确指出“吐血之忌干姜、半夏，前人且笔之书，然果能明乎运用之法，又有君臣佐使监制之宜，旋且以之收效，亦何尝在所必忌乎?惟在得其从逆兼行之用，熟察而详审之耳”，使后学者再无疑虑。如此，既顾护脾阳之本，又不违辨证施治之大旨。

    总之，吴达在《血证求原》篇及相关医案中，针对一见血证，辄用寒凉止血滋阴的时弊，力主顾护脾阳，从多方面论述了“脾胃为升降之枢纽”的观点及其重要性，治疗上主张维护“脾升胃降”的动态平衡，反复强调“万不可伤及脾阳”，认为“中气渐旺，升降顺行，自可向愈”。

    南京中医药大学(江苏，210029) 王九龙

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