辨证与病案

    民族 籍贯
    职业 工作单位
    家庭住址 入院日期
    病史陈述者 病史采集时间
    发病节气 家属姓名

    1.问诊

    （1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。

    （2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。

    （3）既往史：记录以往患病情况。

    （4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

    （5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

    2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

    3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

    4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。

    5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。

    6.辨证论治

    （1）中医辨证之依据。

    （2）分析病因病机。

    （3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。

    （4）护理等医嘱。

    7.诊断

    病证名（或兼夹证）。

    医生签名（全名）：

    年 月 日 时

    8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。

    门诊病案门诊号：

    姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间
    问诊：
    主诉：

    病史：

    望、闻、切诊：

    辨证分析：

    诊断；（病名后的括号内写证型）治法：

    方药：（方名、药物及剂量） 医嘱：
    医生签名（全名）：

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