两手比较诊脉法初探

    脉诊是中医独具特色的诊病方法。萌芽于先秦战国，经二千多年来历代医家的临床实践，不断充实、发展和完善，形成了系统的理论和方法，成为中医辨证论治的必要手段。《素问.脉要精微论》告诫“微妙在脉，不可不察”，张仲景《伤寒杂病论》在序言中强调“平脉辨证”，在正文中各篇皆以“脉证并治”为题，足见脉诊之重要。但是，由于“脉理精微，其体难明”，“在心易了，指下难明”，加之现代医学检查手段的普及，脉诊在一定程度上受到冷落，不仅影响辨证论治的质量和水平，而且不利于中医药学的继承和发扬。笔者在近30年的临床实践中体会到，四诊合参当以脉诊为中心，望、闻、问诊是脉诊的辅助手段。临证应先切脉，不宜先问诊。未问诊则无先人为主之虞，且一无所知，迫使自己虚心静虑、全神贯注去体察脉象。发现病脉之后，再利用望、闻、问诊来映证、补充和完善，从而取得辨证的依据，确立施治的准则。

    《素问.疏五过论》指出：“善为脉者，必以比类奇恒，从容知之。”是说比较鉴别、通常达变是辨析脉象的最佳方法。许多脉象都是相对的，浮与沉，迟与数，滑与涩，虚与实，长与短，洪与微，紧与缓，弦与濡等等，太过抑或不及，只要一比，自然泾渭分明，了然于指下。因此，两手同时诊脉，便于左右对照比较，不失为简捷明了、行之有效的诊脉方法。

    诊脉之初先总按。病人正坐或仰卧，直腕仰掌与心脏处于同一水平位置。诊者左手持其右脉，右手持其左脉，两手同时用相同力度按脉。根据其左右三部九候的脉象变化，初步了解病人的整体情况。某些现代疾病通过六脉总按亦可察知。如病人六脉皆洪大而欠柔和，重按两尺而两寸关仍搏指有力，甚至脉体状如绳索，则多患有高血脂、动脉粥样硬化症。
 
    总按取得初步印象之后即可左右对比按脉。《难经.十九难》曰“男脉在关上，女脉在关下”，“男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛”，李时珍《濒湖脉学》云“左大顺男，右大顺女”。是说男子阳气偏盛，理应左脉大于右脉，寸脉大于尺脉，女子阴血偏盛，理应右脉大于左脉，尺脉大于寸脉。如此为顺，虽病亦易治疗；反之为逆，治疗多较棘手。如成年男子见两寸弱而两尺滑盛，尤以右尺为著者，多患有前列腺炎、前列腺增生等疾病，多有小便困难、余沥不尽、会阴多汗、腰骶胀痛等症状；成年女子见两寸调和而两尺细涩者，每多月经不调，甚则闭经；其右尺脉微欲绝者，每属宫寒不孕，即使受孕亦难温养，易成死胎。此等疾患，治疗皆费时日，短期难见显效。

    左右对比之后即可分部对比按脉。这是进行脏腑辨证的中心环节。两手用相同手指、相同力度分按左右同一部脉(其它两部的手指稍稍抬起)，先寸，后关，再按尺，每一部均要举、按、寻，边仔细体察，边左右比较分析，从中发现患病脏腑，抓住病因病机。再以此为根据，确定治则治法，遣方用药。以慢性病毒性肝炎为例：同属肝郁脾虚证，其脉左关弦盛而右关不足者，肝区胀痛常较突出，每因情志过激而加重，常伴心烦易怒，胸闷太息，卧寐不安，口苦厌食，其病机重点在肝，肝气郁滞而后乘脾，即《金匮要略》所谓“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因，脾虚是果，其证多属实，治宜疏肝解郁佐以健脾，方用四逆散或柴胡疏肝散加减；其脉左关弦细而右关细弱无力，或两关均弦细者，肝区痛多不重，或仅在劳累时始觉隐痛，常伴口淡纳差，腹胀便溏，面黄肌瘦，倦怠乏力，其病机重点在脾，脾气素虚，肝气相对偏旺而乘脾，即《素问.五运行大论》所谓“其不及，则已所不胜侮而乘之”，脾虚是因，肝郁是果，其证多属虚，治宜健脾益气佐以疏肝，方用柴芍六君汤加减。再如同属瘀血阻络型慢性肝炎，其脉左关沉弦而右寸有力者，肝区痛常伴胀闷不适，时作太息，多属气滞而致瘀，治宜行气散瘀，方用血府逐瘀汤加减；其脉左关沉涩而右寸关细弱无力者，肝区痛常较轻，常伴困倦无力，少气懒言，多属气虚而致瘀，治宜益气化瘀，方用补阳还五汤加减；其脉细涩，尤以左寸关沉细无力者，肝区刺痛昼轻夜重，常伴心悸怔忡，失眠多梦，手足不温，多属血虚寒凝而致瘀，治宜养血温经通络，方用当归四逆汤加减。可见，脉象反映出病机侧重不同，治法方药必随之而变。只有凭脉辨证，据理立法，才能避免实实虚虚的错误，取得预期的治疗效果。