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　　2.胃癌癌前病变

　　(1)异型上皮增生(dysplasia)：又称不典型上皮增生(atypical epithelia)。异型上皮增生是胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性(不典型)改变，形态上与再生及单纯性增生不同，组织学上界于良恶性之间的临界性病变。其基本病理特征包括3个方面：①细胞的不典型性，包括核浆比例增大，核的异型性等;②异常分化，包括化生上皮中杯状细胞的减少乃至消失，失去胃固有腺体(幽门腺或胃体腺)的分化特征，以及分泌减少或分泌物性状的改变等;③结构紊乱，包括腺体形状不规则，背靠背及共壁现象，腺体分枝、出芽、乳头状增生等。

　　国内近年研究对异型增生又分为5型，即腺瘤型、隐窝型、再生型、球样型及囊状型。腺瘤型来自肠型化生上皮，从胃黏膜浅层开始，癌变后成为高分化腺癌;隐窝型也发生于肠化生腺管，起始于腺管隐窝部黏膜深层，癌变为高分化或中分化腺癌。再生型多发生胃黏膜缺损后的再生腺管及上皮，主要发展为低分化腺癌或未分化腺癌。球样变发生在幽门部固有腺或肠化生腺管上皮之间，呈胞质内大量黏液，胞体呈球型，将发展为印戒细胞癌。囊状型腺体扩张内附上皮有异型性，只存在于癌旁。异型上皮增生在胃癌高发区检出率可达20%，高于低发区，检出率随年龄增长而增加，并且男多于女，好发于胃窦及胃角，集中于癌旁。异型增生可延续5～10年后有5%左右癌变。

　　(2)胃黏膜肠上皮化生：胃的固有黏膜上皮及胃底腺、贲门腺、幽门腺转变为肠上皮细胞的现象称肠上皮化生。化生上皮细胞由吸收细胞组成，其间还有杯形细胞，潘氏细胞。肠上皮化生伴发胃癌者达60%～100%，好发部位一致。根据肠化生各种酶含量与活性的不同，将含酶多活性高的称为完全型肠化生，含酶少者称不完全型肠化生。完全型分化好者为小肠型肠化生，不完全型分化差的为大肠型肠化生。两种肠化生可在胃黏膜中同时存在，小肠型多见于良性病变，大肠型多见于癌旁，认为大肠型化生是胃癌癌前病变。

　　3.早期胃癌

　　(1)大体类型：

　　①隆起型(Ⅰ型)：癌灶显著隆起凸向胃腔，呈息肉状，高度超过0.5cm以上。

　　②浅表型(Ⅱ型)：癌灶浅表，无明显隆起与凹陷，又分为3个亚型：

　　Ⅱa型：浅表隆起型，其高度在0.5cm以下。

　　Ⅱb型：浅表平坦型。

　　Ⅱc型：浅表凹陷型，凹陷不超过0.5cm。

　　③凹陷型(Ⅲ型)：又称溃疡型，凹陷在0.5cm以上。

　　④混合型：有以上两种形态并存，以Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc+Ⅱa为多。

　　此3型中以凹陷型最多见，平坦型最少见。

　　(2)组织学类型：依据形态学分为乳头腺管腺癌、腺管腺黏液细胞性腺癌与索状腺癌，我国胃癌研究会分类，管状腺癌最多见占60%，其次是低分化腺癌占15%，乳头状腺癌、未分化型癌少见，黏液细胞癌约占5%左右。

　　(3)分期：日本内镜学会于1962年提出胃癌组织浸润深度限于黏膜层或黏膜下层者，不论癌灶面积大小或有无淋巴结转移者列为早期胃癌。

　　早期胃癌中面积最大径5.1～10mm者称小胃癌(small-gastric cancer)，5mm以下者为微小胃癌(microgastric cancer)，超微小癌(ultra microcarcinoma)，又称“点状癌”或“一点癌”(pin point carcinoma)，是指内镜活检确诊证实胃癌，手术切除标本全部连续切片未发现癌，可能是活检钳全部切掉癌灶及活检时出血及机械损伤，使仍残留癌组织坏死脱落，国内已正式报道16例，国外也有报道。

　　(4)早期胃癌的转移：最多见是淋巴结转移，黏膜内癌约有5%，黏膜下癌约有25%，局部淋巴结转移。除淋巴结转移外，还可有脏器转移，最多见于肝脏，在全部癌中仅占0.5%。这型早期癌浸润深度多达黏膜下，多为隆起型，分化型居多，常伴脉管癌栓与淋巴结转移。

　　4.进展期胃癌 当癌组织的浸润达肌层，浆膜层或浆膜外者称为进展期胃癌(advanced gagtric cancer)，又称中晚期胃癌。

　　(1)大体形态分类：Borrmann(1926)将进展期胃癌分为息肉型(Ⅰ型)、溃疡型(Ⅱ型)、浸润溃疡型(Ⅲ型)及弥漫浸润型(Ⅳ型)。

　　Ⅰ型：息肉样型。肿瘤主要向胃腔内生长，隆起明显，呈息肉状，基底较宽，境界较清楚，溃疡少见，但可有小的糜烂。在进展期胃癌中，这是最为少见的类型，约占3%～5%。

　　Ⅱ型：限局溃疡型。肿瘤有较大溃疡形成，边缘隆起明显，境界较清楚，向周围浸润不明显。该型约占30%～40%。

　　Ⅲ型：浸润溃疡型。肿瘤有较大溃疡形成，其边缘部分隆起，部分被浸润破坏，境界不清楚，向周围浸润较明显，癌组织在黏膜下的浸润范围超过肉眼所见的肿瘤边界。这是最为多见的一个类型，约占半数左右。

　　Ⅳ型：弥漫浸润型。呈弥漫性浸润生长，触摸时难以确定肿瘤边界。由于癌细胞的弥漫浸润及纤维组织增生，可导致胃壁增厚、僵硬，即所谓“革袋胃”，若肿瘤局限于胃窦部。则形成极度的环行狭窄。该型约占10%左右。

　　(2)组织学分类：

　　普通类型：乳头状腺癌，癌细胞形成乳头结构。管状腺癌，癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔，包括高分化及中分化腺癌。低分化腺癌，癌细胞大多不形成明显管腔，呈条索或团块状，细胞核偏位，胞质中可含有黏液。黏液腺癌癌细胞产生大量黏液，扩张腺体为黏液所充满，又称黏液癌。黏液细胞癌，又称印戒细胞癌。

　　特殊类型：此类型中未分化癌常见，恶性度高，无腺样结构，其他还有鳞状细胞癌、腺棘癌(腺鳞癌)、类癌、混合型癌等。

　　按照胃癌的恶性程度分为4级：一级有明显细胞分化，二、三级分化度居中，四级分化最差，恶性程度高。

　　(3)转移方式：

　　①直接浸润蔓延：直接浸润蔓延侵犯与胃癌部位有关，胃底贲门癌多侵犯食管、肝及大网膜。胃体癌以大网膜、肝、胰为主。其蔓延方式主要是在浆膜下浸润的癌细胞越过幽门环或黏膜下的癌细胞通过淋巴管蔓延，很少是沿黏膜直接连续性蔓延。近端癌则不同，可直接扩展侵犯食管下端。

　　②淋巴结转移：按距癌灶远近，分为第一、二、三站与远处淋巴结，第一站是癌灶附近淋巴结如胃大小弯、幽门上下、贲门旁、脾门处。第二站脾、肝总、胃左动脉、胰十二指肠后淋巴结。第三站腹腔动脉旁、肝门、肠系膜主动脉旁、结肠中动脉周围淋巴结。远处淋巴结纵隔与左锁骨上窝或双侧锁骨上淋巴结(Virehow淋巴结)。