原发性共同性内斜视

    婴幼儿内斜视，其调节成分，通常是在2～3岁时最为明显，是发生调节性内斜视的高峰。失代偿性调节性内斜视，是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起。不论其原因如何，部分调节性内斜视，通常是恒定性，经常伴有抑制，异常视网膜对应及弱视。

    3.部分调节性内斜视：从某种意义上讲，所有内科视，都是部分调节性内斜视。因为给予正球镜，都可使斜视度减少。但是传统上，部分调节性内斜视是指：①婴幼儿内斜视(infantile esotropia)再加上一个调节成分；②失代偿性调节性内斜视(ecompensated           accommodative esotropia)，即调节性内斜再附加一个非代偿性万分           。

    此外，不应把高ac/a调节性内斜与ⅴ征内斜时，不论是看远或看近，向下注视时，内斜度数都增加。

    2.高ac/a调节性内斜视：应对患者作全面检查，用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度，睫状肌麻痹屈出检查，确定ac/a比值，检查眼底，除外眼底病。

    应测量看远及看近融合性散开幅度，正常融合性散开幅度看远时应大于3，看近时应于8。

    调节性内斜视屈光可从+2～+6d，大部分屈光不正度均较大，有一组研究证明平均远视为+4.75d。

    睫状肌麻痹后作眼底检查，应该记住，患儿有白瞳症，可有继发性内斜视，例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视。

    应该对患儿做全面检查，测量斜视度，睫状肌麻痹后作屈光检查。睫状肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位，以免全身吸收后发生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

    屈光性调节性内斜视，多在2～3岁时发病。开始时内斜为间歇性，可有暂时性复视。小儿可出现烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼。2～3日后斜视眼开始有抑制，即不再闭眼。经过一段较长时间，可发生异常视网膜对应，这时患者不再产生感觉症状。当患儿正位时，为正常视网膜对应，间歇性内斜视时，为异常视网膜对应，所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现，最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视，单眼注视，斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视，亦可合并其他眼肌异常，如垂直性偏斜及a-v征等。

    1.屈光性调节性内斜视：

    【临床表现】

    仍以上例说明：患者瞳距6cm，看远内隐斜2△，现改为看近1/3m处(即3m角)，尖为(3×6)△—2△即为16△的集合，才能保持融合。事实上患乾使用集合数大大超过这些，看近(1/3m处)需要调节3.5d(原有远视0.5d)，由于ac/a比值高，故有3.5×15=52.5△的调节性集合，但患者仅需要16△，多余的调节性集合为36.5△(52.5～16△)，因为患者看近时融合性散开幅度为12△，所以看近时多集合24.5△。因此，由于ac/a比值高，看远时有融合，看近时有内斜25～25△，即所谓高ac/a调节性内斜视。

    看近时情况大不相同，必须将注视点，从远向近移动，因为必须有一定量的集合，以保持双上眼成像在黄斑中心凹上，称为对称性集合，它是由瞳距(用cm表示)乘以米角来求出，米角是与注视距离(用米表示)成反比，看远时有内隐斜或内斜，应该从此数值减掉，看远时有外隐斜或外斜，应该从此数值加上。

    患者有+0.50d远视，ac/a比值为15，融合性储备力为12△，瞳孔距离为60mm，看远时患者者仅需调节0.5d，ac/a比值为15，所以调节性集合为0.5×15=7.5△，看时融合性散开能力为12△，患者有内隐斜2△，完全可以克服而产生融合。

    屈光性调节性内斜视与高ac/a调节性内斜之间也有差异，高ac/a调节性内斜视，为轻度远视，平均屈光度为+2.25d，也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视，平均屈光度数为+4.75d；同ac/a调节性内斜视，看近时斜度大，是由于ac/a比值高，现举例说明如下：

    此外，高ac/a调节性内斜，亦可合并垂直性偏斜及a-v征。这种附加的偏斜，除用屈光矫正高ac/a比值以外，尚需要手术矫正。

    高ac/a调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处，发病年龄为2～3岁，最初斜视角很小，呈间歇性，可有暂时性复视，患儿烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼，以后可发生抑制，并异常视网膜对应，患者即恢复以前状态。

    在调节性内斜视，由于ac/a比值高，所以每调节一个屈光度时，产生过多的调节性集合，由于过多的调节性集合，影响了融合储备力，患者表现为内斜视。

    2.高ac/a调节性内斜视：

    举例说明：患者有5d远视，ad/a比值为4(正常为3～5)，患者融合性散开幅度看远时为14△，看远时需调节5d，因为a/c为4，所以集合20△(5×4)，显然它超过了患者看远时融合性散开幅度，产生内斜，为6△内斜。若患者仅有3d远视，看远时需要集合12△，仍然严重的消耗患者的融合储备力，而产间间歇性内斜视。融合储备力受许多因素影响，如疾病、情绪、疲倦等。如果患者远视度数很大，超过6d，则产生另外一种情况，即患者需要的调节太大，反而造成调节弛缓，视力变为模糊，双眼保持正位，但发生双侧性弱视，即屈光不正性弱视。

    1.屈光性调节性内斜视：(refractive           accommodative esotropia)是发病机理，是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度(fusional           divergence amplitude)不正常。如果病人有远视眼，为了使视网膜成像清晰，则需要调节，调节的改变引起集合的变化，称为调节性集合(accommodative           convergence)。换言之，每一屈光度的调节，都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合，这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative           convergence (ac)/accommodation(a)〕，即ac/a比例。患者是否产生内斜，不仅取决于远视的量，也取决于融合性散开的储备力(fusional           divergence reserve)。假若融合储备力超过调节性集合，则两眼保持正位，否则即呈内斜。