糖尿病视网膜病变

　　视网膜病变是糖尿病最常见的眼部并发症，也是糖尿病最常见的微血管并发症，是成年后致盲的首要原因。糖尿病患者视网膜病变的发生率极高，糖尿病患者发病5年后其视网 膜病的发病率约25%，10年后增至约60%15年后则可达80%。如何预防其发生或减轻其程度是提高糖尿病患者生活质量的一个重要课题。

　　【病 因】

　　1.蛋白质非酶糖基化作用。高血糖的长期刺激使体内蛋白质产生非酶糖基化作用，蛋白质的性状发生改变，影响体内很多酶的生物活性，表现最明显的是多元醇通路活性增加 及肌醇储备耗竭，导致眼部组织代谢障碍。

　　2.血流动力学的异常：糖尿病红细胞膜的流动性明显降低，红细胞变形能力下降，而红细胞的聚集性却明显升高，导致血液在微血管中的流动减慢，视网膜的供血发生障碍。

　　3. 生长激素分泌增高二可促进视网膜血管增生，血栓形成而引起视网膜病变。

　　4.超氧化物歧化酶活性下降、血管增殖因子产生和血栓素含量增高二可使视网膜受到不可逆性损害，引起血管增殖性病变与微血栓的形成

　　5.与某些细胞因子有关：主要是一些促生长、促增殖以及调节血管活性的细胞因子，如成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子一β以及肿瘤坏死因于一α等 。这些细胞因子使机网膜的血管结构和血液成分发生改变，造成大量的新生血管形成且失去生理性的自限作用，使眼部多种组织成分广泛损伤。

　　6.发生糖尿病视网膜病变的主要危险因素;高血糖、糖尿病病程、高血压、血脂本平、妊娠、眼部手术、糖尿病肾病、微量元素用、锌、锰等离子的缺乏、吸烟、大量饮酒。

　　【诊 断】

　　1.病史：有糖尿病病史或符合WHO的糖尿病诊断标准，病程多在5～10年以上。

　　2.临床表现

　　(1)视力的改变：早期视力正常，病变累及黄斑区则对视力影响较大，而后逐渐加重，如继发新生血管性青光眼或视网膜脱离，常可使视力完全丧失。

　　(2)眼底镇检查。糖尿病视网膜病变的各种眼底改变均可通过眼底镜检查发现。如视网膜微血管病变，微血管瘤;视网膜动脉或静脉改变，视网膜脱离;黄斑病变;视乳头水肿等。

　　3 辅助检查

　　(1)血糖和糖基化血红蛋白升高。

　　(2)视觉电生理检查：通过视诱发电位和视网膜电图检查，可观察到异常图形变化。

　　(3)彩色多普勒血流成像：该检测可了解视网膜及眼球后血流动力学的改变，具有方便、敏感、耗时少、可反复、无损伤 等特点。它可用于随访复查视网膜中央动静脉血 流动力学多数，有助于判断是否存在视网膜病变的高危因素，以便及时给于干预治疗。也可作为干预治疗的疗效判断及病变发展趋势指标，有助于鉴别高血压早期眼底改变。

　　(4)眼底荧光血管造影检查：可观察到视网膜血液循环时间延长，微血管相形成，毛细血管扩张，部分毛细血管灌注不足,动静脉交通形成，视网膜大、小动静脉异常，眼底 硬性和软性渗出，黄斑区水肿、毛细血管闭塞、中心四周围黄斑毛细血管拱环破坏，视网膜新生血管形成等。早期病例，可见血流“中断”部位，仍有荧光宇通过;中期毛细血管 闭锁较广泛，在其边缘或附近，毛细血管呈普遍扩张;后期中央动脉主干无灌注。

　　(5)糖尿病机网膜病变的分期标准

　　①单纯型

　　Ⅰ期：视网膜有微动脉瘤或有小出血点。

　　Ⅱ期：视网膜有黄白“硬性”渗出或有出血斑。

　　Ⅲ期：视网膜有白色“软性”渗出或有出血斑。

　　②增殖型

　　Ⅳ期：视网膜有新生血管或玻璃体出血。

　　Ⅴ期：视网膜有新生血管或纤维增殖。

　　Ⅵ期：视网膜有新生血管或纤维增殖并发视网膜脱离。

　　【治 疗】

　　l积极治疗糖尿病，严格控制血糖：在糖代谢尽量接近于生理的情况下，才能更有利于眼病的控制。在不发生低血糖反应的前提下，将空腹血糖控制在4.4～6.7毫摩/升，餐后 血糖控制在4.4～8.9毫摩/升，糖基化血红蛋白在7%以下，但血糖下阵的速度应尽量平稳，以缓慢下降为宜。因为短期内血糖下降过多，可引起全身微循环障碍，视网膜循环血量 急剧变化，有促发眼底出血或渗出的可能。

　　2.高血压的处理：控制高血压，有利于改善糖尿病患者证网膜的血流动力学变化及微循环障碍。首选血管紧张素转换酶抑制剂，也可使用钙通道持抗剂。

　　3.抗凝治疗

　　(1)田制剂

　　(2)抗凝剂

　　4.补充维生素及微量元素：有利于改善供应视网膜的血管和神经的代谢状况，可多食富含铬、硒、锌等微量元素及维生素的食物。

　　5.蛋白糖基化终未产物抑制剂：国外已有多种剂型用于临床，在国内尚未获广泛使用，目前多数人认为，效果较好的好是氨基肌类。

　　6.醛糖还原酶抑制剂

　　7.光凝治疗：激光治疗新生血管时，应首先封闭其供血动月脉，并同时光凝其周围的视网膜，使它由缺氧状态变为不缺氧状态，因而减少新生血管的产生或使之萎缩。激光治疗 每年需作补充治疗，封闭初发的新生血管。

　　8.冷凝治疗：由于光凝治疗不能到达视网膜前部，必要时可在眼球前表面的结膜、巩膜和巩膜表面作冷凝治疗，便可对周边部机网膜达到与光复类似的治疗目的。

　　9.高压氧治疗

　　10.玻璃体切割术：增殖型视网膜病变患者，如新生血管引起玻璃体出血，视网膜玻璃体增殖条带引起牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等，玻璃体出血久治不愈，玻 璃体内有较多机化物时，视网膜电国正常者可以采用手术切除玻璃体内机化物。

　　11.抗氧化治疗：可干扰自由基链式反应的启动和扩延，从而阻断自由基反应过程。

　　12.中医治疗

　　主症：视物如云雾飘动，目眩耳鸣，腰酸腿软，失眠多梦，舌质红绿苔薄白，脉细数。

　　治则：滋补肝肾，益精明目。

　　【预 防】

　　1、 平时严格控制血糖、血脂、血压等指标。

　　2、养成良好的生活习惯，戒烟，少饮酒。

　　3、定期到医院行眼底检查等。