高血压性视网膜病变

欢迎讨论并提供好的建议! 谢谢. 随后PAST我的完整版本(文字和图)! 高血压性视网膜病变(hypertensie retinopathy)是指全身动脉血压持续性升高，造成血-视网膜屏障破坏、血浆渗漏、血管内有形成分渗出，产生视网膜水肿、出血、缺血或渗出斑等病变，严重者可出现视网膜脱离。按高血压病程的急缓，可分为慢性高血压性视网膜病变和急性高血压性视网膜病变两种，慢性病变常见于长期高血压患者，急性病变常见于妊娠高血压综合征、恶性高血压、嗜铬细胞瘤等患者。二者的眼底改变有所不同。 (一)临床表现 1．眼部症状 慢性高血压视网膜病变的早期视力可正常，当病变累及黄斑部可造成视力减退。晚期视网膜病变，可引起严重的视力障碍。急性高血压患者有视物模糊、怕光或复视等症状。 2．眼底改变 (1)慢性高血压性视网膜病变：长期缓慢持续的高血压，使视网膜的动脉血管逐渐发生变化。视网膜动脉血管管径粗细不匀、狭窄，动静脉交叉处有压迹。动脉硬化管壁反光增强、呈铜丝状或银丝状改变，动脉大分支处，由锐角变成钝角。视网膜出血斑及渗出斑，视网膜水肿，严重者视乳头水肿。可并发视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤、黄斑囊样水肿及视网膜前膜等。(2)急性高血压性视网膜病变：短期急剧血压升高，视网膜血管显著缩窄，视网膜普遍水肿，常见多处片状出血、大片状棉絮状渗出及视乳头水肿。常合并脉络膜病变，引起脉络膜毛细血管大量液体渗漏，造成渗出性视网膜脱离。 (二)诊断要点 根据患者不同原因的高血压病史，结合眼底改变，即可进行临床诊断。目前，临床上常使用Schcei分类法[147]，将高血压性视网膜病变分为4级(表10-2) 表10-2 高血压性视网膜病变的分级标准 分级 视网膜病变 I II III I 广泛的小动脉收缩 小动脉收缩加重，有部分小动脉狭窄，出现动静脉压迹 弥漫性小动脉缩窄，可伴有视网膜出血、 在上述基础上，有视网膜水肿、硬性渗出及视乳头水肿 治疗： 慢性高血压性视网膜病变本身很少引起严重的视力丧失。治疗原发性疾病可阻止视网膜改变的进展。但动脉变细和动静脉局部狭窄则通常不会改变。一旦发生改变，则为永久性。 恶性高血压视网膜病变、脉络膜病变和视神经病变的治疗则包括降低血压致使终末器官损害降低到最低的水平。与正在发生的终末器官损害相比，实际的血压水平并不重要。对于高血压患者，维持衡定血流向组织流动的自调控机制已升致较高的水平。考虑到对较高血压的耐受，如果将血压降低到调节范围之下，将会阻止足够的血流到达重要器官。因此，应该以缓慢、考虑周到和可控制地方式降低血压以阻止终末器官损害的发生。快速地降低血压则可能会导致视神经乳头、脑和其他重要器官的缺血，从而导致永久性损害。用于治疗高血压急症的药物有：硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻断剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂。降血压药物的应用应在富有丰富经验的内科医生指导下实施。 一旦确诊为高血压危象，应按照急诊处理。这些患者如果不治疗，在发病2个月的死亡率为50%，1年的死亡率为90%。大多数患者可以恢复正常视力。但是，当因视网膜脱离而发生视网膜色素改变或由于长期视乳头水中肿而造成视神经萎缩时，可导致视功能的显著降低或丧失。 高血压性视网膜病变(一) 积极治疗原发病 针对不同病因，由内科、产科或外科医师对原发病进行系统的治疗。降低血压是预防高血压性视网膜病变的最根本的措施。 高血压性视网膜病变1．原发性高血压 在心血管医师的指导下，实施降血压的治疗方案，一般在原发性高血压有效的控制后，视网膜水肿、渗出、出血及视乳头水肿等病变均可吸收消退。 高血压的治疗原则为：(1)适当限制钠盐的摄入，选择高纤维素、高不饱和脂肪酸、低蛋白质、低脂肪的饮食。(2)减轻体重，适度活动，防止过量饮酒或情绪过度紧张。(3)缓慢降低血压，寻找适合于个体化的治疗方案。(4)联合用药原则：联合的药物应起协同作用或相加作用，副作用应互相抵消或减轻。单用1种药物无效时才启动联合用药法。 高血压性视网膜病变2．妊娠高血压综合征 在视网膜病变的早期要定时监测眼底的变化，指导产科进行药物降血压，并注意及时纠正电解质紊乱，尚可继续妊娠。若视网膜病变明显加重，出现视网膜水肿、出血、大量渗出或视网膜脱离等症状时，为避免或减轻患者视力及全身血管系统的永久损害，保持胎儿的存活，应及时中止妊娠。 高血压性视网膜病变3．嗜铬细胞瘤 早期明确诊断及时手术治疗。手术成功后，高血压和视网膜病变均可以恢复。若病变晚期，视神经已萎缩，手术后高血压可恢复正常，视力难以恢复。 (二) 辅助治疗措施 营养视网膜和促进视网膜病变的吸收，临床常用碘剂、钙剂、维生素B1、C、E等药物治疗。 1．钙剂的应用 钙剂能降低视网膜毛细血管通透性，增加毛细血管壁的致密性，使渗出减少。常用药物：(1)葡萄糖酸钙：每次0.5～2.0g，每日3次。病变严重时，可静脉推注，10％葡萄糖酸钙5～10mL，加等量5％～10％葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注，每分钟静脉推注不超过2mL。(2)氯化钙：5％氯化钙10～20mL加入等量的25％葡萄糖溶液内稀释后，缓慢静脉推注。(3)乳酸钙：每次1～4g，每日3次。 钙剂静脉推注时要注意：(1)静脉推注时一定要缓慢，因钙盐兴奋心脏，注射过快使血内浓度过高，引起心律失常。(2)10％葡萄糖酸钙溶液或5％氯化钙溶液均有强烈的刺激性，不宜直接进行静脉推注，应在注射前以等量葡萄糖溶液稀释。不宜皮下注射或肌肉注射。(3)注射液不可漏于血管外，否则导致剧烈疼痛及组织坏死。若有外漏，应立即用0.5％普鲁卡因液局部封闭。 2．碘剂的应用 碘剂能促进视网膜上渗出物、陈旧性出血等病理性产物的吸收。常用的碘剂有：(1)安妥碘：具有持久而缓和的促吸收作用。用法：球结膜下注射0.1～0.2g，每日或隔日1次，5～7次为1疗程。球后注射0.1g～0.2g，每2～3天注射1次，5次为1疗程。肌肉注射，0.4g，每日或隔日1次，10次为1疗程。(2)碘化钾：眼部电离子透入1％～10％溶液，阴极导入，每日1次，10次为1疗程。口服10％碘化钾溶液，5～10mL，每日3次。 3．维生素类药物的应用 (1)维生素A：参与视紫红质的合成，可增加视网膜的感光力。每日30000～50000U，分3次口服，症状改善后减量。(2)维生素C：参与氨基酸代谢、神经递质的合成、胶原蛋白和组织细胞间质的合成，可降低毛细血管的通透性。口服100～200mg，每日3次。或250～500mg加入5％葡萄糖溶液内静脉滴注。注意：不宜与碱性药物、核黄素、铜或铁离子的溶液配伍，以免影响疗效。(3)维生素E：能改善脂质的代谢，降低胆固醇、甘油三脂的含量，减少过氧化脂质的生成，减轻或延缓动脉硬化的形成，并有改善视网膜微循环的作用。口服10～100mg，每日3次。