周围神经损伤

　　概述

　　周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经坐骨神经和腓总神经。上肢神经伤较多，约占60～70%。

　　病因学

　　周围神经损伤的原因可分为：

　　1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。

　　2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

　　3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。

　　4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。

　　5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。

　　6.电烧伤及放射性烧伤。

　　7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。

　　辅助检查

　　根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

　　(一)临床检查

　　1.伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

　　2.肢体姿势　观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

　　3.运动功能的检查　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

　　0级——无肌肉收缩;

　　1级——肌肉稍有收缩;

　　2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度;

　　3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力;

　　4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度;

　　5级——正常。

　　周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

　　4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

　　感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

　　0级——完全无感觉;

　　1级——深痛觉存在;

　　2级——有痛觉及部分触觉;

　　3级——痛觉和触觉完全;

　　4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大;

　　5级——感觉完全正常。

　　5.营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有(1)碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

　　6.反射　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

　　7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

　　8.神经干叩击试验(Tinel征)　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

　　(二)电生理检查

　　通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

　　治疗措施

　　一般处理原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。

　　(一)非手术疗法

　　对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

　　1.解除骨折端的压迫　骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

　　2.防止瘫痪肌肉过度伸展　选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板(图1)，足下垂用防下垂支架等。

　　(1)纠正下垂 (2)锻炼腕、指活动

　　3.保持关节动度　预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

　　4.理疗、按摩及适当电刺激　保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。

　　5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

　　(二)手术治疗

　　神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

　　1.神经松解术如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除;如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。

　　(1)、(2)神经外松解术 (3)神经内松解术

　　神经松解术

　　2.神经吻合术

　　(1)显露神经　从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。

　　(2)切除神经病变部位　先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。切除前要做好充分估计，做到胸中有数。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。

　　(3)克服神经缺损　切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。

　　(4)缝合材料和方法　缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维)，目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束。