胰腺炎的诊断标准

　　Knaus et al于1981年创立了急性生理学和慢性健康评估系统（APACHE）。 1985年对该 系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE Ⅱ评分系统［9］。 近年又推出了APACHE Ⅲ评分系统， APACHE评分系统使用方便，能在任何时刻都能对患者的状态做出评估。 因此，近年来一些国内外的学者应用APACHE Ⅱ评分系 统对急性胰腺炎的严重程度和预后进行判断［10,11］。

　　PACHE评估系统

　　1995年齐清会等在总结了重型胰腺炎的诊治经验的基础上，提出了影响重型胰腺炎预后的 10项指标。 它们是：年龄＞60岁；严重的伴随疾病；WBC＞20×109/L；血钙＜1.9mmol/L; BUN＞7.14mmol/L; 血糖＞8.3mmol/L; PaO2＜8.0kPa；BE的绝对值＞4mmol/L；重度肠麻痹；入院d1输液量＞5000mL. 用这10项指标对重型胰腺炎患者的预后评估结果显示，此评估系统的灵敏度、特异性、预测阳性率、预测阴性率和准确率分别为93.3%, 92.6%, 87.5%, 96.2%和92.9%［8］ . 临床评估敏感率明显优于国外常用的Ranson,Hollender及国内的姚榛祥、黄志强等 评估系统。

　　齐清会判定重型胰腺炎预后指标

　　1987年日本后生省难治性胰腺疾病调查研究班制定了急性胰腺炎及其严重程度的诊断标准。 其中急性胰腺炎的诊断标准共有3项：①急性腹痛发作，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征 ；② 血液、尿液或腹水中胰酶含量升高；③ 影象检查、手术探查或尸体病理检查证实有胰腺炎病变存在。 在以上3项中，必须具备第①项，在第②、③项中具备其1者，即可 诊断为急性胰腺炎。 急性胰腺炎临床严重程度的诊断标准分为轻度、中度和重度三种类型， 重度： 全身状态不良，有明显循环障碍或重要脏器功能不全；有腹膜刺激征，麻痹性肠梗阻及多量腹水；下列临床检查有两项以上异常：① WBC＞20000/mm3; ② Ht≥50%（输液前）或≤30%（输液后）；③ BUN≥35mg/dL或肌酐≥2mg/ dL; ④ FBS（空腹血糖）≥200mg/dL; ⑤ Ca≤7.5mg/dL; ⑥ PaO2≤60mmH g; ⑦ BE≤-5mEq/L; ⑧ LDH≥700IU/L. 中度： 全身状态尚可无明显循环障 碍及重要脏器功能不全；腹膜刺激征或麻痹性肠梗阻局限在上腹部，如为全腹性则体 征较轻（腹部X线平片示局限性麻痹性肠梗阻，超声及CT检查示胰腺轻度肿大，周围有少量 液体潴留）； 前述“重度”所属8项临床检查中仅有1项异常。 轻度：全身状态良好 ，无重要脏器功能不全；腹痛、压痛及轻度的腹膜刺激征局限在上腹部（超声及CT检 查仅提示胰腺肿大）；上述病情程度判定标准仅适用于急性胰腺炎发病5d以内者。 发 病超过5d，伴有下述并发症者为重度：①伴有消化道出血，腹腔内出血，严重感染（败血症）或DIC（出血倾向）；②超声及CT检查示胰腺脓肿或腹腔内脓肿［5］。在上述各种分类标准中，日本后生省急性胰腺炎临床严重程度的诊断标准吸收了Hollen der的分度法和Ranson的多因素分析法的优点，补充了全身症状方面的表现，并增加了B超和CT影象学所见，临床症状、血液学检查及影象学所见的综合诊断标准，比较全面与实用。 国内的许多学者在各自丰富的临床经验基础上，结合上述诊断预后标准制定出了一些行之有效的急性胰腺炎预后指标，以下几项颇有代表性。

　　日本后生省急性胰腺炎临床严重程度的诊断标准

　　1985年德国的Beger et al 对205例做过手术的重型胰腺炎进行了分析，认为胰性腹水、 腹腔内感染和胰外组织的坏死是反映急性胰腺炎严重程度的重要指标。 根据术中观察到的胰腺坏死范围和刮取的坏死组织重量，对胰腺的坏死程度进行评估，对预后作出判断① 30%坏死：坏死范围3cm×5cm，坏死组织＜50g，死亡率为7.6%；② 50%坏死：坏死范围5cm×8cm，坏死组织＜120g，死亡率为24%；③次全坏死：大片紫红色坏死区，仅留少量黄色组织区，坏死组织＞120g； ④全坏死：全胰腺坏死，未见到有活力的胰组织，坏死组织＞190g. 次全坏死和全胰腺坏死的死亡率为51%. Beger还发现凡有胰腺外组织坏死、胰性腹水和坏死组织细菌培养阳性者，其死亡率明显升高［4］。 Beger的分类法是一种科学性很强的方法，但是在临床应用时很困难，不但对于非手术患者无法应用此法进行归类，即使是在手术时，判断胰腺坏死的范围及深度亦有许多困难，因此，胰腺炎的诊断标准此方法很难推广。

　　eger急性胰腺炎病理分级法

　　Ranson指出，少于以上3项指标的患者临床死亡率为1%左右，具有3～4项者死亡率为18% ；具有5～6项者死亡率为50%；而具有7～9项者死亡率达90%［1］。 这个方法虽然 简单易行，但不利于入院时对病情程度的判断，另外，如果离开对患者的症状、体征的分析也难免片面，因此有进一步补充完善的必要。

　　入院早期指标 入院后48h内 1. 年龄＞55岁 6.血球压积减少＞10% 2. 血糖＞11mmol/L 7.血钙＜2.0 mmol/L 3. LDH＞350IU/L 8.动脉氧分压＜8kPa 4. WBC＞16×109/L 9.BE＞4mmol/L 5. SGOT＞120IU/L 10.BUN＞1.8mmol/L　　11. 48h液体丢失＞6L

　　表1影响急性胰腺炎预后的临床指标（Ranson）

　　美国纽约大学医疗中心的Ranson通过对大量临床资料进行分析，于1974年提出5项入院时的早期指标和6项入院后48h内出现的指标，作为判断预后的参考，见表1.

　　1Ranson急性胰腺炎多因素分析法

　　急性胰腺炎是腹部外科常见急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎和溃疡 病穿孔。 近年来该病的发病率不断升高。 在各类急性胰腺炎之中，重型胰腺炎起病突然、病势凶险、治疗困难、死亡率很高，是当前临床诊治的难点和重点。为了便于选择急性胰腺炎的治疗方法和判定其预后，从不同方面对于急性胰腺炎有多种 分类方法，如按病理分类、按病因分类和按病情程度分类。 近年来众多学者认为按病情程度 分类方法的临床实用价值大，不但有助于判定预后，胰腺炎的诊断标准也是选择不同治疗方法的重要依据。