胰腺炎原因

　　本组中有4例合并高血压的患者，病史在8～20年，其死亡数占重症胰腺炎合并高血压者的57%,高于本组重症胰腺炎的平均病死率（32.3%）。这4例平均存活21天，病程中均未发生胰腺感染并发症，但其死亡均与器官损害有关。4例中2例死于MODS,1例死于脑病和肾功能衰竭，1例死于ARDS。高血压患者心血管系统调节功能不全，血管内皮细胞功能异常。病程较长者其主要脏器功能可能已存在潜在性损伤，而在胰腺炎影响下，各器官的有效血流量较无高血压者可能更不足，易于发生器官功能不全。本组还有1例水肿型胰腺炎合并晚期妊娠的患者，胰腺炎原因入院时即表现为严重休克，经积极处理后病情无明显好转，且出现ARDS,手术中仅见胰腺水肿，术后患者又出现急性肾功能衰竭，在入院后第五天死亡。而同期住院的另一例分娩20天的急性胰腺炎病例，其胰腺不仅水肿且有点状坏死，手术后患者很快恢复。后期妊娠时心、肺、肝、肾等重要脏器已处于高负荷状态，在炎症和创伤的打击下，极易发生器官功能不全，因此，积极有效的器官支持治疗对这些患者就显得特别重要胰腺炎原因。

　　三、重要合并症也是影响预后的重要因素

　　重症胰腺炎病程早期全身处于高度应激反应状态，手术会增加对机体的打击强度，引发胰外器官损伤加速病人死亡。但并非所有患者都能渡过应激反应期，虽然目前对重症胰腺炎早期施以保守治疗的呼声较高，但对经积极抗休克等非手术治疗病情无好转或继续恶化者仍应及时中转手术，手术前应迅速纠正病人的内环境紊乱，其中以维持充足的血容量特别重要。本组有5例于术后不到24小时内死亡，考虑术前准备不足是重要胰腺炎原因。为减轻手术的创伤和降低由手术引起继发感染的机会，手术中应避免广泛分离，强调引流管的位置要放置恰当，以利继续坏死液化的组织能顺利引流。但长期冲洗不可避免地会引起逆行感染，继发感染也是导致术后病人死亡的一个重要因素。我们的经验是，手术时引流管位置特别重要，即使是广泛胰腺和胰周坏死者，只要引流恰当，不需再次手术。

　　二、手术与死亡之关系

　　内出血也是本组病例的死亡原因。出血主要来自于胃肠道和胰腺创面。因此死亡者，往往突然出现休克，且大出血会反复发生。本组有3例死于消化道大出血。这时外科医生往往无计可施，因腹腔情况复杂和全身情况差不敢贸然手术，而制酸和止血药物又不易奏效。胰腺出血也是如此，常出现在多次手术的患者，凶猛出血者常因无法控制而死亡。

　　后期死亡原因中以MODS和严重感染最为突出。MODS往往是严重感染持续存在的结果。本组有3例MODS患者同时存在胰腺和胰周感染。除来自肠道细菌移位外，继发于胆道感染和由外科手术引起的感染也不容忽视。积极预防和处理感染是降低死亡的主要措施，包括：①早期应用能透过血胰屏障的抗生素，对合并胆道结石者应给予经肝脏排泄的抗生素，对长期应用抗生素药物者应警惕二重感染，必要时预防性应用大扶康等抗真菌药物；②尽早恢复肠道功能如促进肠蠕动、肠内营养、肠道去污等；③对已发生的腹腔感染及时手术引流。

　　本组病例主要的死亡原因有休克、多器官或单器官功能不全、严重感染等。胰腺炎并发症的发生与胰腺自身病变程度和胰外组织受侵范围有密切关系。早期出现休克者提示患者全身性应激反应强烈，体液渗出过多，外周血管张力降低。休克严重的患者对治疗措施的反应迟钝，长时间依赖血管活性药物维持血压是其特征。本组入院后24小时内死亡的6例中，有5例死于难治性休克。ARDS也是早期较突出的死亡原因。其发生不但与病情严重程度有关，也与手术有关，本组2例于手术后数小时内便发生ARDS。说明在全身情况尚未稳定的情况下进行手术会导致病情恶化。由于早期死亡病例大多经历了较长时间的休克，因此，对重症胰腺炎应像抢救创伤病人一样，强调迅速恢复有效血容量和氧供应，保证重要器官的灌流量。我们常在CVP监测下快速补液，保持尿量24小 时＞2 000 ml。

　　一、胰腺炎主要死因分析

　　讨论

　　重要合并症：21例中合并高血压病者4例，晚期妊娠1例。

　　本组中有2例因家属拒绝手术而行保守治疗，保守治疗措施包括抗休克、抑制胰酶分泌、器官代谢支持等。1例于入院后第一天死亡，1例死于入院后第五天。

　　住院1周内死亡10例，平均存活3.5天，死于休克者5例，死于ARDS2例，消化道大出血1例，急性心功能衰竭伴恶性高热1例，MODS 1例。后期死亡11例，平均存活51.8天。死于MODS 4例，严重感染4例，胃肠大出血2例，肾功能衰竭合并胰性脑病1例。共有5例因胰腺感染和脓肿而再次或三次手术。

　　并发症：休克8例，单器官功能不全6例（消化道大出血3例、ARDS 2例、急性心功能衰竭1例）,多器官功能不全6例，胰腺脓肿7例（绿脓杆菌感染1例、霉菌感染1例）,胰床大出血2例，单纯小肠瘘1例，小肠合并结肠瘘1例，霉菌性败血症1例。

　　一般资料：本组21例中男性10例，女性11例。年龄25～84岁，平均58岁。21例中，19例行手术治疗，其中以弥漫性腹膜炎、胆道感染急诊手术者8例，余均诊断为重症胰腺炎，因病情进行性加重而转手术治疗。发病后3～7天手术9例，7天后手术2例。术式为胰包膜切开、胰腺及周围坏死组织剔除、胰床松动和腹腔冲洗引流，另行“三造瘘”术。手术所见：1例为水肿型，其余均为出血坏死型。腹腔淡黄色或血性渗液500～2 000 ml。胰腺呈广泛性坏死4例，体尾部坏死4例，散在片状实质和被膜坏死7例，胰腺出血水肿但周围组织坏死3例。

　　临床资料

　　摘要　本院5年共收治重症胰腺炎65例，其中死亡21例，病死率为32.3%。早期死亡原因主要为休克、ARDS、急性肾功能衰竭。后期死亡主要与MODS、消化道大出血、胰床大出血等严重并发症有关。认为应当重视胰腺炎发病后的早期抢救，强调维持有效循环血量，控制胰腺感染可降低后期死亡。患者伴有高血压等严重的合并症也是导致死亡的原因之一，应加强对这部分病人的监测和处理。

　　重症胰腺炎死亡原因分析