冠状动脉粥样硬化性心脏病(9)

　　1．隐匿型冠心病采用治疗动脉粥样硬化的各种措施，防止粥样斑块的加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。可以选用血管扩张药（见心绞痛）、降血脂药如（烟酸、安妥明）、抗血小板药（如阿斯匹林、潘生丁）等药物治疗。

　　2．心绞痛：

　　（1）发作期治疗：休息及药物治疗。药物可选用硝酸甘油，0.3～0.6mg含化，或消心痛5～10mg含化等。

　　（2）缓解时治疗：硝酸酯类制剂：二硝酸异山梨醇，每次5～10mg，每日三次，或长效硝酸甘油制剂，每次2.5mg，每8小时一次。肾上腺素能β受体阻滞剂：可用心得安，每日三次，每次10mg，或心得安，每次20～30mg，每日3次。也可用醋丁酰心安、萘羟心安、氨酰心安等。钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米80～160mg，每日3次，或用地尔硫卓30～90mg，每日3次，或心痛定10～20mg，每日3次。治疗变异性心绞痛以钙离子阻滞剂的疗效最好。

　　3．心肌梗死：

　　（1）入院前处理：急性心梗病人病情重，死亡率高，往往在送往医院的途中死亡，故应抓紧时间，缩短起病至住院时间。对病情严重的病人，发病后，亦就地治疗，待病情稳定后，再转送医院。

　　（2）监护和一般治疗：吸氧：最初2～3天内，应持续或间断吸氧。监测措施：对病人心电图、血压和呼吸监测；密切观察病情，为治疗提供客观依据。休息和护理：病人应完全卧床2～3周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。进食不宜过饱，食物以易消化、低脂饮食，限制钠盐摄入量，要给予必需的热量和营养，保持大便通畅，但大使时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。

　　（3）缓解疼痛：剧烈疼痛常使患者极度不安，发生休克、严重心律失常，甚至心脏破裂。故应尽速解除疼痛。可选用吗啡5～10mg或度冷丁50～100mg皮下或肌肉注射，必要时1～2小时后重复一次。镇病新30mg肌注或静脉注射。疼痛轻者可首选罂粟碱30～60mg肌注，亦可口服，每次30mg，每日3～4次。

　　（4）溶栓疗法：有冠脉内溶栓和静脉内溶栓两种方法。静脉内溶栓简便易行，可作为急性心梗时溶栓的首选方法。

　　适应证：发病至入院时间在6小时内，胸痛持续在30分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，心电图表现相临两个或多个导联ST段抬高）0.2mV、年龄＜70岁、无禁忌证的病人。

　　禁忌证：近期内有活动性出血、做过手术或活体组织检查、心肺复苏不能压迫部位的血管穿刺和外伤史、控制不满意的高血压，血压26.7／14.7kPa，有中风病史、糖尿病合并视网膜病变或严重肝肾功能障碍。使用方法：尿激酶24小时内静脉滴注270万U，或先以5万U静脉注射，后以20～40万U静滴。冠脉内溶栓：链激酶皮肤试验肿胜后，向阻塞的冠状动脉一次注入链激酶2万U，作选择性冠状动脉造影，链激酶皮肤试验阴性后，以75万U加入5％葡萄糖100ml中静注，在30分钟内滴完，然后每小时给10万U连续静点24小时，如血栓溶解后用肝素50～75mg静滴，每6小时一次，共两天。链激酶皮肤试验阴性后，向冠状动脉一次注入链激酶2万U，继而每分钟注入2000～5000U，共30～90分钟。冠状动脉再通之后，继续每分钟注入2000U，共30～60分钟。如未能使冠状动脉再通，发生急性再阻塞或动脉虽然再通但仍见有重度狭窄时，可作紧急经皮腔内冠状动脉成形术。另外可选用尿激酶、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等。溶栓期间应该监测心电图，每15分钟记录全导联心电图，同时测定动脉血压和冠脉内压力及出凝血时间，注意胸痛缓解等冠脉再通指征。

　　（5）心律失常的治疗：对室性心律失常患者，有主张在心肌梗死发病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，预防发生室性心律失常。频繁的室性过早搏动或室性心动过速，宜用利多卡因50～100mg静脉注射（如无效，5～10分钟后可重复给药），控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1～3mg维持（用利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml／分）。病情稳定后可考虑改用口服慢心律150～200mg，每6小时一次维持。对房室传导阻滞、缓慢性心律失常、室上性心动过速者，可参考心律失常的治疗。休克者，参见休克治疗。

　　（6）减轻心肌缺血损伤和缩小梗死范围的药物：β受体阻滞剂，有防止交感神经兴奋、减慢心率、减少心脏作功，降低心肌耗氧量，从而减少心肌损伤的作用。但对心衰和心动过缓者忌用。硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，从而减少心肌缺血损伤。透明质酸酶可增加毛细血管通透性，促进重要底物向缺血区递送，从而既改善心肌营养供应，又促进损伤性代谢产物的清除。极化液疗法，能改善缺血区的无氧代谢，纠正心肌缺血后钾的丢失，降低细胞内游离脂肪酸，增加心肌缺血区的能量储备。