医学界：乙肝治疗“线路图”

　　医生发现“拐点”，其意义不亚于农夫春天播了种，到夏天就能预测收成，并以此决定是否应补种些作物。但是，侯金林遗憾地指出，虽然“拐点”如此重要，但是在实际治疗中，不少非专业肝病医生并没意识到这一点，也没有提醒患者定期进行病毒定量、肝功能和耐药性检测，导致患者白白错过治疗良机。上一页12下一页

　　侯金林说，最麻烦的是判断病人是否出现了治疗的拐点。什么叫“拐点”，他打了一个形象的比喻：长江在源头本来向南奔流的，如果没有“拐点”会一直流到南亚去，幸好在云南境内，长江折而向东，才使得长江中下游成了如今肥沃的鱼米之乡。对于接受抗病毒治疗的患者来说，如果在治疗的早期就能发现耐药的蛛丝马迹，并抢在前面及时更换治疗药物和治疗方案，不给病毒卷土重来的机会，这就是抓住了治疗的“拐点”。发现并重视这个“拐点”，会使病情走上康复的道路，而忽略了这个“拐点”，则很可能恰恰相反，最终出现无法挽回的后果。

　　所谓“起点”，就是医生要判断什么时候可以启动抗病毒治疗，这个不是治疗的难题，按照规范，只要病毒水平和转氨酶指数达到一定的指标，就应该启动抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗最关键的部分，侯金林将之归纳为找到治疗的起点、拐点和终点。只有抓住乙肝治疗的三个点，才能实现治疗的“四化”——疗效最大化，耐药最小化，成本效益化，疗程个体化。

　　抗病毒药物增多了，这本来是好事，但是，现在又出现了新的问题：以前药物少，治疗方法比较单一，现在药物多了，治疗方法也应该相应多样化，既要因人施治，也应因时施治。什么时间启动抗病毒治疗？如何判断患者是否出现耐药和病毒变异？出现耐药和病毒变异怎么处理？什么时候治疗可以告一段落？这都需要医生作出相应的判断和处理，而这些目前还没有一个统一的规范。

　　治疗方案的优化跟不上

　　虽然乙肝耐药问题在临床上给医生带来很大的困扰，但所幸的是，抗病毒药物种类正在增加。据悉，最早的抗病毒药物只有拉米夫定，但是，现在“抗病毒药物家族”已经“发展壮大”，已有6种药物被中国批准用于抗乙型肝炎病毒治疗。按照现在抗病毒治疗的水平，一旦发现患者出现耐药，完全可更换药物或加药，实行联合治疗。侯金林说，将来选择乙肝抗病毒治疗药物时，可能几种药物混合服用，可起到“鸡尾酒”疗法的作用，既可有效减少耐药，也可增强疗效。

　　联合治疗可以预防耐药

　　为了阻止乙肝病毒在人体内肆虐，最有效的办法就是进行抗病毒治疗。在刚结束的亚太肝病研究协会第17届年会上，数千名国际肝病专家呼吁使用美国肝病研究协会2007年公布的最新版《乙肝防治指南》。该指南认为, 乙肝患者应该坚持长期抗病毒治疗。虽然抗病毒治疗已经为医学界所公认，但是，侯金林指出，早期的抗病毒药物种类单一，一旦出现耐药反应和病毒变异，根本没法使用替代药物，这是乙肝治疗中最突出的问题。更严重的是，不仅患者对此茫然不知，很多医生也没意识到这个问题。根据估算，中国目前至少有10万出现耐药的患者。尽管抗病毒药物不断推陈出新，患者出现耐药后，使用替代药物或多种药物已经成为现实，需要专科医生高度重视，请勿错过病人治疗的“重要拐点”，导致病情进一步恶化。

　　对付乙肝首选抗病毒疗法

　　侯金林介绍，目前国内外公认有效的抗病毒药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物两大类。口服核苷(酸)类似物可有效抑制病毒的复制，在短期内可起到明显的效果，但其缺点在于需要长期维持治疗，像“大三阳”病人至少要吃两年或更长，“小三阳”病人疗程则更长，疗效欠佳者还得继续用药。此外，使用核苷类抗病毒药治疗很可能出现耐药的情况，停药后病情很容易反弹。据悉，目前在临床上使用最广泛的核苷类似物是拉米夫定，有统计表明，患者服用该药一年后病毒变异率为14%，第二年为38%，第三年49%，第四年高达66%。而新出的阿德福韦酯治疗前3年耐药率虽然低，但“小三阳”患者治疗到第5年，病毒变异率可达到29%。此外，最近刚被批准用于临床的替比夫定，虽然具有比拉米夫定更强的抑制病毒能力和提高e抗原血清转换的双重作用，但在使用第二年后病毒变异率也不低。正是由于这些问题的存在，在漫长的治疗过程中，病人和医生心里一定要有底，高度重视耐药，要让使用抗病毒药物的病人充分了解这一重要信息。