心脏积液

、治疗：延迟性心包填塞，可在超声下定位，采用心包穿刺或置管引流和减压。可先行剑突下心包穿刺术。用大口径的心包穿刺针，抽除心包腔内去纤维的血液或血性积液。减压后，即可使血压上升，静脉压下降。如有血块堵塞妨碍抽吸减压效果，则改在局部麻醉下如同上述急性心脏压塞处理，行局限性剑突下心包腔探查，吸除血液和摘除血块。如果血块粘附在右心房高部、左心房后方及右心室前方等处，难以用示指盲目性剥离，则需经原切口再作较广泛的心包切开术，在直视下清除。

　　、临床表现和诊断：在术后抗凝患者晚发心低排血征或顽固性心力衰竭，应考虑到有此并发症的可能，前驱症状为软弱不适、胃纳呆滞等，2～4天后可有胸痛和气促，并出现低心排血征的体征，如呼吸增快、心搏过速、中心静脉压上升、颈静脉怒张、肝大和低血压等。奇脉出现较晚。化验多有凝血酶原时间过长，血红蛋白和红细胞压积常下降。放射线胸部照片及超声心动图检查有很大的诊断价值，结合临床症状即可确诊。必要时进行Swan—Ganz导管检查，即可作出鉴别诊断，其特点为肺动脉楔人压、肺动脉终末舒张压、右心室终末舒张压、右心房平均压均相等，右心室终末舒张压等于或大于1／3最高收缩压，右心房压力波的v下降明显减弱。
　　二） 延迟性心包压塞、原因：抗凝药物应用不当，常是延迟性心包压塞的重要原因。延迟性心包填塞多发生于术后l周一1个月左右，病人先行有胸闷，气短，继后出现低心排症状，不能平卧；由于抗凝引起心包内出血，心包腔积聚大量血液、血块或血性渗出液，压塞心脏。
　　、治疗：反复挤引流管或行负压吸引，尽可能引流出部分积血，对婴儿若能引流出10ml积血就可减少心包内压力。如系心包引流管血块堵塞，引流不畅所引起，可拔除引流管，在床边拆除部分切口下端缝线，用戴无菌手套的手指伸入心包内或用消毒的导管吸出积血或血块，可减轻症状。如效果欠佳可推往手术室，开胸清除积血和血凝块、止血、放置引流管。值得注意的是，急性心脏压塞的患者，再次手术常不能耐受麻醉，可因麻醉诱导引起血管扩张，促使心低排血量急剧恶化，以致心搏停止，故不宜深度全身麻醉。严重患者，可在面罩供氧局部麻醉下再手术。
　　、预防：急性心脏压塞，心脏积液除了在缝合胸壁前仔细检查心脏切口和对切开的心包边缘进行彻底止血外，须重视心包腔引流。经胸膜腔手术，切开的心包须疏松缝合，并且在心尖区开一小窗，以利引流。采用胸骨正中劈开切口时，心包腔必须安置口径较大，有多个侧孔的引流管，术后施用较高的负压（-15～-20cmH2O）吸引，并需时常挤捏管腔，以防血凝块堵塞。目前对切开的心包一般都不缝合，以防束紧心脏。此外，凡体外循环时间长、渗血多、大心脏患者除切开的心包不予缝合外，有时尚需打开右侧胸膜腔，进一步使心包腔引流畅通，再经胸膜腔置引流管。在打开胸膜腔后，切除膈神经上部分心包，使纵隔与胸膜腔之间的台阶消失，以克服积血储存于心包腔下方不易流出。
　　、临床表现和诊断：临床上急性心脏压塞患者，除胸引流管出血持续较多，或于大量出血突然终止后却出现心力衰竭、心低排血征相似的症状，如气急、烦躁、面色灰白、末梢循环不良、四肢冰冷、心率加快，伴有颈部静脉怒张，中心静脉压逐渐上升。奇脉出现较晚，却是特征性的体征，除在深吸气时可摸到脉搏减弱或消失外，如有动脉插管监测血压，则尚可观察血压水平随呼吸活动而有差异的变化。床边胸片见纵隔和心影逐渐增宽和扩大，对临床诊断有帮助。超声心动图见心包腔内较大液性暗区。到了后期血压下降时，应用正性肌力药物反应不佳。脉速细弱，以致不能按及，且可出现少尿、无尿。患者因脑缺氧，烦躁不安、皮肤厥冷乃至盗汗淋漓，陷入休克状态。凡术后出血较多的患者，须考虑到本并发症的可能性，如能扪及奇脉存在，尚不难在低心排血征中作出鉴别诊断。此外可在床边穿刺颈内静脉，插人Swan—Ganz导管（倘术中未留置左心房测压管），漂浮入右心室肺动脉，心脏压塞患者输血补液后中心静脉压上升快，而左心房压上升不显著或下降。如不能决定时，可行心包穿刺，以资鉴别。