慢性风湿性心脏病

　　【概述】

　　慢性风湿性心脏病又称风湿性心瓣膜病，简称风心病，是指由风湿热引起的慢性心瓣膜损害，造成瓣膜口的狭窄和/或关闭不全，进而导致血液动力学的改变，发展为心功能代偿不全，形成充血性心力衰竭。以心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血、浮肿等症状及特殊性体成为临床主要特征。本病多见于20～40岁的青壮年，女性多于男性，50%～70%患者有明确的风湿热史。瓣膜受累最常见者为二尖瓣狭窄合并关闭不全，风湿热反复发作，导致顽固性心力衰竭者，以及罹患感染性心内膜炎者，预后不良。风心病属中医的“心痹”、“咯血”、“喘证”、“心悸”、“水肿”等范畴。

　　【病因病理】

　　风心病的病因为风寒湿邪或风湿热邪，侵入人体，合而为痹，由经络入脏腑，痹阻心脉而为病。

　　病理变化为邪痹心脉，心血瘀阻，而致心悸、胸闷、胸痛。心主血，其华在面，心脉瘀阻，则面部两颧紫红，口唇青紫。心肺同居上焦，心血瘀阻，则肺气不利，痰阻血瘀，血不循常道，故气急、咳嗽、咳痰、咯血。心血瘀阻，心气虚弱，心阳不振，病延日久，心肾阳衰，寒水不化，上则凌心射肺，下则膀胱开阖不利，而见心悸如脱，气短喘息，四肢厥冷，小便不利。阳气衰败，阴液欲脱，瘀血痹阻心肺，可出现心胸憋闷，气短难续，咯吐血痰，四肢厥冷，大汗淋漓等危重证候。

　　【诊断要点】

　　1.临床主要表现 逐渐发展加重的左右心衰症状，如动则心悸气急，夜间阵发性呼吸困难，甚或端坐呼吸，咳嗽咯血及浮肿等。二尖瓣狭窄者可见两颧及口唇紫绀，形成“二尖瓣面容”。心脏听诊各瓣膜区有相应的特殊性杂音，如二尖瓣区舒张期吹风样杂音，收缩期喷射样杂音等。

　　2.实验室检查 胸部X线、心电图、超声心动图、心导管检查等多有特征性改变，可明确诊断。

　　【辩证分型】

　　1.心血瘀阻症状：两颧紫红，唇甲青紫，心悸胸闷，甚则胸痛，咳嗽，咳痰，或伴咯血，头晕乏力。舌质青紫或有瘀斑，脉细涩或结代。本型最常见于风心病二尖瓣狭窄者。

　　证候分析：心主血，其华在面，心血瘀阻则两颧紫红，唇甲青紫;心血瘀阻，致心阳不振，心脉不通，则心悸胸闷，甚则胸痛;心肺同居上焦，心血瘀阻，肺气不利，痰阻血瘀，血不循常道，故咳嗽、咳痰、咯血;

　　血行不利，无以充养，则头晕乏力;舌质青紫或有瘀斑，脉细或结代，均为心血瘀阻之征。

　　2.气血两亏症状：心悸胸闷，气短，汗多，动则尤甚，面色苍白。舌质淡胖齿痕，脉细或儒弱。本型多见于风心病的相对稳定期。

　　证候分析：邪伤正气，气虚则心血瘀阻，而见心悸胸闷，气短汗多，动则尤甚。血虚不能上荣侧面色苍白，头晕;舌质淡胖有齿痕，脉细或儒弱，均为气血两亏之征。

　　3.心肾阳虚症状：面色晦黯，心悸浮肿，咳嗽喘急，甚则不能平卧，手足不温。舌黯淡，苔薄白或白滑，脉结代或脉沉细。本型为风心病心力衰竭的主要临床类型。

　　证候分析：心肾阳虚，下焦寒水无制，上凌心肺，则心悸、咳嗽喘急，甚则不能平卧;下则气化不利冰饮不化，腿足浮肿;阳虚不能温煦布散，寒凝血脉坝u面色晦黯，手足不温;舌黯淡，苔薄白或白滑，脉结代或沉细，均为心肾阳虚，寒凝血脉之征。

　　4.阳衰阴脱症状：气促憋闷，端坐呼吸，或咯吐大量粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安，极度焦虑，四肢厥冷，面色灰白，口唇紫绀，大汗出，皮肤湿冷，心悸如脱。舌紫，脉细数欲脱。本型是风心病的危急重症，常见于风心病高度二尖瓣狭窄合并关闭不全者，或二尖瓣狭窄患者由于剧烈体力活动、情绪激动、感染，或妊娠分娩等诱发异位性心动过速者。