小儿心力衰竭的诊治

　　2.1.3 体循环静脉淤血 主要表现为肝脏肿大、颈静脉怒张和水肿。其中，肝脏肿大是体循环静脉淤血最早、最常见的体征，若肝脏短时间内增大伴触痛则更有诊断意义。年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张，但在婴儿由于右心房至下颌角的距离短，颈部皮下脂肪较多，颈静脉怒张不明显。水肿在小婴儿表现不及年长儿明显，一般仅表现为眼睑轻度水肿，如每日测体重均有增加，则是体液潴留的客观指标。

　　2.1.2肺循环静脉淤血 左心衰竭可表现为肺循环淤血，临床上可出现呼吸急促，严重者可有呼吸困难和发绀，新生儿与小婴儿吸乳时多表现为气急加重，吸奶中断。肺水肿可出现湿啰音。肺动脉和左心房压迫支气管可出现哮鸣音。肺泡和支气管黏膜淤血患儿可咯血性泡末痰，但在婴幼儿少见。
　　2.1.1交感神经兴奋以及心功能障碍 主要表现为心动过速(婴儿>160次/分，学龄儿童>100次/分)、烦躁多汗、心脏扩大、第一心音低钝，严重者可出现奔马律，末梢循环障碍以及组织长期灌注不良导致的生长发育迟缓。
　　2.1 临床表现 心力衰竭患儿的典型临床表现包括以下三方面。
　　心力衰竭的诊断需综合病因、病史、症状、体征及客观检查的情况而决定。心力衰竭的临床表现是诊断的重要依据。近年来心脏器械检查与实验检查技术的发展较快，心衰已由定性诊断向半定量诊断发展。
　　2 小儿心衰的诊断
　　胎儿期心力衰竭通常是由母婴血型不合造成的溶血性贫血，以及室上性心动过速等心律失常所引起。新生儿及婴儿期，引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形，常见的有室间隔缺损、完全性大动脉转位、主动脉缩窄及动脉导管未闭。对于这些患儿，要加强对心功能的评估，并且要对呼吸系统疾病、贫血、感染等心力衰竭常见诱因加以预防和控制。近年来，川崎病的发病率逐年增高[1]，成为婴幼儿期心力衰竭的病因之一。在年长儿，心力衰竭的发生则主要由于感染性心肌炎、原发性心肌病、高血压、肾脏疾病，以及风湿性心脏病遗留的慢性瓣膜疾病引起。近来，违禁药物如吸入可卡因和其他中枢神经兴奋药成为青少年心力衰竭的直接原因。因此，对其他原因不能解释的心力衰竭患者应考虑其是否应用违禁药品。
　　心室舒张期充盈障碍，肥厚性心肌病，限制性心肌病，心包填塞
　　心肌收缩力下降，心肌炎，扩张性心肌病，营养不良，局部缺血
　　后负荷增加，心脏结构异常（如：主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄，主动脉缩窄），高血压
　　前负荷增加：心脏结构异常（如：室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉反流，二尖瓣反流，复杂心脏畸形），贫血血，脓毒症
　　引起小儿心力衰竭的原因很多，根据血流动力学及病理生理改变可分为三大类：心脏负荷过重，心肌收缩力下降和心室舒张期充盈障碍(表1)。在儿科临床工作中需要注意不同年龄阶段的患儿，引起心衰的主要原因也有不同。
　　1 小儿心衰的病因

　　心力衰竭也称充血性心力衰竭，是儿科心血管疾病危重症之一，近年随着大量国内外随机对照研究结果的总结及证据的积累，在其定义、发生机制、治疗等方面都有显著的进展。首先心力衰竭的定义已经被修改，国内儿科界2005年10月在三亚对小儿心力衰竭的定义提出医学建议：心力衰竭是指在正常生理静脉压的状况下，心脏不能射出足够的血液以满足身体代谢的需要。通常心脏通过以下三方面的调节达到增加射血量的目的，包括：①通过神经和体液因素增快心率;②通过循环中的儿茶酚胺和自身调节增加心室收缩性;③通过外周静脉收缩和肾脏对血管内液体的潴留增加心脏前负荷。如果通过心脏的调节，射血量仍不能满足身体代谢的需要，就会发生心力衰竭。心力衰竭的临床表现包括心动过速、静脉充血、血儿茶酚胺水平升高及最后出现的心输出量下降。