心脏动脉瘤

1.真性主动脉瘤 指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的主动脉瘤。 2.假性动脉瘤 指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 3.夹层动脉瘤 又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。可根据夹层累及范围分为DeBakey Ⅰ Ⅱ Ⅲ型。 主动脉夹层可通过X线胸部平片检查、超声心动检查、增强计算机体层扫描检查、磁共振血管造影、主动脉造影术与数字减影血管造影术等检查明确诊断。 　　心脏动脉瘤1. ）X线胸部平片检查 　　主动脉夹层患者的胸片征象对诊断有重要提示意义。X 线的典型表现有：①纵膈包块与增宽；②主动脉增宽与外形改变；③主动脉结消失伴气管移位；④主动脉弓出现局部隆起；⑤升主动脉与降主动脉大小差异很大；⑥主动脉增宽后在增宽的影像内出现内膜外的钙化影。 　　心脏动脉瘤2）超声心动检查 　　对于I型和II型夹层较为敏感。优点是无创伤性，严重病人也可接受；不接受放射线，勿需插入导管和注射对比剂；检查时间短，可在床边进行检查，故常常作为主动脉瘤术前的一项常规检查。它有利于复查、动态观察及随诊，对某些病例进一步治疗的确定有重要意义。经胸超声探测法虽可取得升主动脉、主动脉弓及其分支的良好影像，但对降主动脉及心脏后面的 (retrocardian) 结构则因信号穿过肺及肋间时被减弱而难以取得良好的影像。经食管的超声探测则相反，主动脉弓及其分支的影像虽不满意，但可满意的显示心脏后和降主动脉的影像，故两者同时采用可互补，这不仅提高了诊断率，而且在临床上可取得详细而有诊断价值的资料。 　　心脏动脉瘤3.）增强计算机体层扫描检查 (CTA) 　　 CTA 检查是当前很常用的一种诊断主动脉夹层的相对非侵入性检查方法，说其相对非侵入性是因为它有时尚需要静脉注入对比剂。CT 可提供区别主动脉是否存在真假腔的影像及其二者之间的内膜分离片的影像。 　　 CT 诊断主动脉夹层的其他缺点是，病人要接受射线、 特别是反复检查的病人接受射线更多；肾功能损害者不能进行对比剂检查；因其不能提供轴线断面影像，影响了其诊断所需的精确要求，如主动脉瓣关闭不全及撕裂部位等。 　　心脏动脉瘤4.）磁共振血管造影(MRA) 　　MRA同样需要静脉注射造影剂。 可比较准确地鉴定内膜撕裂的部位及夹层的范围，尚可通过心脏在收缩期及舒张期各时相辨别真腔与假腔以及腔内有无血栓形成和假腔内有无血流，如无血流则可说明内膜撕裂口已闭或为血栓完全堵塞。其次 MRI 还可以显示出剥离的内膜是否波及头臂血管、 内脏血管及其范围与程度。 MRI 在鉴别胸膜腔内及心包内积液方面的敏感度较高， 这对手术时机的选择具有重要的意义。 　　心脏动脉瘤5）.主动脉造影术与数字减影血管造影术(DSA) 主动脉造影术曾被认为是主动脉夹层最可靠的诊断方法，其敏感性近 80% ，而其特异性可达 95% 左右。 　　主动脉造影在插管时与影像显示的一些特有表现包括：①可显示双腔或双管道，即可见在主动脉管腔内有—透明的线形带，把血管腔分为两部分，也可能见到两个管道显示的浓度与流速不同；②有时只显示主动脉真腔，而真腔外尚可见增宽的主动脉影像。此时的主动脉壁由于剥离血肿压迫而呈扁平状；③造影可显示内膜撕裂的位置，对外科治疗非常重要；④有时可出现导管异常的回弹位置。主动脉造影时要注意导管和造影剂进入假腔的问题，如果出现盲端，或升主动脉造影但看不到 Valsalva 氏窦，或显示的管腔内缘扁平，或盲端造影剂消失延迟等，都提示导管进入假腔。 　　总之，主动脉造影可提供满意的立体像，明确是否有主动脉瓣关闭不全，心脏的充盈与扩张，头臂血管和冠状动脉是否受累的信息，大约有50%的病人可观察到内膜撕裂口或者是否存在第二个入口，但文献报告确有主动脉夹层主动脉造影漏诊而为 CT 或 MRI 发现的病例， 　　 4、胸主动脉瘤症状 主要有三类： １、疼痛。疼痛部位多在胸背部，可为撕裂样剧痛，如夹层动脉瘤，也可为钝痛，可呈持续性，也有的可随呼吸或活动而加剧。可向左肩胛区、上肢或颈部放射放射； ２、压迫所致的症状，主要有刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、失音和吞咽困难等，晚期可出现咯血或大量呕血，并可引起窒息或失血性休克而死亡； ３、由于心功能不全而引起气短、气急，由于冠脉供血不足而引起心绞痛　　 5、主动脉夹层外科治疗的适应证 　　不论升主动脉还是降主动脉的夹层动脉瘤，凡具下列条件者均应手术或介入治疗： 　　(1)急性 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层。 　　(2)用药物不能控制疼痛或血压高的急性主动脉夹层病人。 　　(3)有持续发展的生命器官(心、脑、肾)侵犯的症状与体症者。 　　(4)出现破裂或即将破裂先兆的 DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者。 （5）合并肢体、内脏缺血的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者。 6、主动脉夹层诊断与鉴别诊断 　　主动脉夹层最突出的临床表现为突发的剧烈的胸背部疼痛，绝大多数患者合并高血压高。马凡综合征合并主动脉夹层常常并不伴剧痛。 主动脉夹层当其由于阻塞了脑、四肢或冠状动脉以及压迫周围器官而出现症状与主诉时，诊断则有一定困难，如心悸气短，或者已有向心包内破裂的先兆——心包积液而致的呼吸困难及低血压症等。另外，还有失语、声音嘶哑、半身麻痹、轻截瘫及类似急腹症的主诉等等。 最应注意与心绞痛、心肌梗死进行鉴别。同时也可能与急性心包炎、心力衰竭、脑血管意外、高血压危象、急性肺疾病、急性胸膜炎、上腔静脉阻塞综合征、肠系膜血管意外、急腹症及纵膈肿瘤相混淆。 　　主动脉夹层主要靠影像学的诊断方法。CTA和MRA是诊断的依据。两种检查都可以明确地看到夹层累及的部位、破口的部位和主动脉分支血管的情况。 7、主动脉夹层治疗效果 主动脉瘤手术是高风险手术。 DeBakeyI型和II型夹层动脉瘤的手术成功率在90%以上。对于合并心、肺、肾、肝功能不全或老年患者，手术的风险较大，死亡率可高达30%。 对DeBakeyIII型夹层动脉瘤实施支架型人工血管植入术的安全性较高。手术死亡率约为5%。并发症的发生率约为10%。 8、主动脉夹层治疗选择 　　对于急、慢性 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤，尽快手术，即行升主动脉和/或主动脉弓人工血管置换，是最佳的选择。长期效果即 5 年生存率达 80% 以上。 对于某些DeBakey Ⅰ型夹层动脉瘤（破口在降主动脉，升主动脉假腔内已形成血栓）及急、 慢性DeBakey Ⅲ型夹层动脉瘤，近些年兴起了介入治疗，即用支架型人工血管封闭破口，使其假腔内自发行成血栓，从而大大降低了传统手术的死亡率及并发症，在大型中心医院已成为首选。手术创伤小、患者恢复快，其应用正越来越广泛 9、主动脉夹层自然经过 　　主动脉内膜剥离症的自然经过十分险恶，如果未能及时诊断和治疗，死亡率极高。根据报告未及时治疗的病人中，24 小时内有 25% 的病人死亡；一周内有 50% 死亡；75% 的病人一个月内死亡；一年内 90% 死亡，3/4 的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或破入气管、支气管系或食管或破入胸腔而大出血死亡。慢性主动脉剥离症破裂的发生率很高，5 年生存率只有 10-15%。 10、主动脉假性动脉瘤 假性动脉瘤定义：动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 11、胸主动脉瘤如何治疗 治疗方法有三种，即手术治疗、介入治疗和药物治疗。 １、手术治疗 即人工血管置换，将病变的主动脉切除，代之以人工血管。是目前较为成熟，疗效确定的治疗手段。升主动脉瘤目前只能手术治疗。 ２、介入治疗 将支架型人工血管植入病变部动脉血管腔内，将瘤体隔离，使其自发行成血栓而愈合。具有简单、快捷、有效、创伤小、患者所受的痛苦小、并发症少、康复快的优点。降主动脉瘤大多可以行介入治疗。 ３、药物治疗 主要包括降压、止痛和镇静。