急性心力衰竭指南

　　影响血管造影决定的其他因素还包括心肌梗死时有无ST段升高。在入院早期应用溶栓治疗无并发症的病人，是否常规行冠状动脉造影尚无定论。其实这种病人的远期预后非常好，不一定要常规进行血管造影。然而，是否造影还需根据设备条件、病人年龄、职业和选择倾向等来决定。此外，对于没有缺血表现的病人，不应常规行血管造影来分析该病人是否需行血管重建。

　　这又是一个棘手的问题，不同国家开展血管造影例数差异巨大（如美国和加拿大人对于并发缺血性心力衰竭（一过性或持续性）、复发性缺血或有心律失常的心梗病人行血管造影是勿庸质疑的，激发试验阳性病人同样行造影，另一组适合行血管造影和再通术的病人包括，可能有多支血管病变（如糖尿病、既往有慢性心绞痛病史或心梗病史）的病人。另类早期应该行血管造影病人是无充血性心力衰竭症状，而心室功能异常的病人，是为寻找“冬眠或顿挫”在行血管重建后可能存活的心肌细胞。

　　10.何种病人应在AMI后进行冠状动脉造影？何时进行？

　　目前争论的焦点在应该用哪种他汀药，以及是否有证据证实或否定其“种类效应”。不同的他汀类药在药效和降脂以外的效应存在很大差异，其临床意义不详，就目前情况而论，决定因素还是根据价格和病人对治疗反应。此外，至今只有辛代他汀、普伐他汀和洛伐他汀已进行过有关安全性和药效的大规模试验。

　　降脂药的选择取决于病人的血脂情况，对大多数胆固醇升高病人，不管甘油三酯是否升高，根据药物的效果、耐受性和易用性，“他汀”类都是合适的选择。至于纤维酸衍生物和烟酸类药物，无论是否与他汀类合用，其作用都十分有限。

　　９、如何选择降脂药？这有没有关系？

　　目前，我们倾向于用饮食和药物控制使LDL-胆固醇达到100mg/dl的目标水平，如果需要用降脂药物，就应该在住院或刚出院时使用。我们应该强调药物控制高脂血症只不过是干预危险因素的一个方面，其他危险因素（如吸烟、高血压、肥胖和缺乏运动等等）同样重要。

　　住院期间和早期心脏康复阶段是指导病人开始干预危险因素的黄金时机。目前“他汀”时代，我们已经能够安全有效地用药物治疗高脂血症。在梗死后早期测定胆固醇水平没有什么价值，在梗死大约24小时后还可能有下降的假象。但入院时胆固醇升高仍有其意义，并能指导治疗。CARE试验对LDL-胆固醇小于100mg/dl的目标水平提出质疑，因为前者证明对基础LDL-胆固醇水平在125/mg/dl的个体进一步降脂治疗并无益处。

　　８、AMI后何时使用降脂药？

　　6个共涉及70000多病例的试验无可争议地证明，ACEI类药物能降低AMI病人近期和远期病死率。并且，在所有抢救成功病人中，约1/3病人在发病24小时内应用的。争论在于对病人是有选择地使用，还是所有病人都使用。前者仅对高危病人使用ACEI，如充血性心力衰竭（一过性或持续性）、前壁心梗或左室收缩功能障碍等。另一种策略则是不管什么病人都用ACEI类药，如果可能，4-6周后再评价决定是否能停药。倾向有选择地使用ACEI，因为其益处主要来自于高危病人，如左室功能异常或前壁梗死，甚至可能包括所有的糖尿病病人。只要病人血流动力学稳定，且没有进行性的缺血，就应在第一天用ACEI类药物。“常规”推荐口服制剂，静脉制剂仅用于症状性和客观证实充血性心力衰竭病人。

　　7.何种AMI病人，何时使用ACEI类药物？

　　正在进行的一个试验（MAGIC）仅限于接受再灌注治疗的高危病人（年龄≥65岁）是有溶栓禁忌证病人，这也代表一种高病死率的危险因素， 现在看来，AMI常规使用镁剂没能有益。尽管如此，镁剂治疗AMI中的作用仍是一个有待回答的问题。

　　AMI病人中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题，有几个小型试验以及最近进行的2316例病人的试验显示，在症状发生的早期静脉应用镁剂有益于提高存活率。而最大的（ISIS-IV）并未显示出镁剂和安慰剂组间在病死率方面有任何差别，事实上，似乎会产生负效应。争论还集中在使用镁剂的时机与开始再灌注治疗，以及病人是高危，还是低危病死亚组的关系。对ISIS-IV的批评之所以未能显示出镁剂的益处，是由于镁剂只作为溶栓疗法辅剂应用而为时过晚，而ISIS研究的病人从整体来说可比性较低。

　　6.急性心肌梗死时，镁剂有无作用？

　　20世纪70至80年代，进行了一个约有2000例病人的小型试验，比较了硝酸盐、静脉硝普钠和安慰剂的作用，结果表明硝酸盐能降低急性梗死的病死率约33％。随后进行的2个大型试验（GISSI-Ⅲ和ISIS-Ⅳ）入选约77000例病人，令人信服地证明了在急性期常规使用硝酸盐并没什么好处。尽管如此，临床上还经常有其使用指征（如反复发作的心绞育、高血压、充血性心力衰竭和严重的二尖瓣返流等）。但还应注意在容量不足病人，尤其是老年人，硝酸盐会加重低血压血管迷走反射。关于急性心肌梗死病人在症状发生24小时内用静脉硝酸甘油是否能获得短期益处，还缺乏明确的证据。

　　５、急性心肌梗死时，静脉使用硝酸盐有什么作用？

　　目前看来，在存活的住院病人中，尤其是心肌机械和电生理异常的病人需要长期使用β-受体阻滞剂，在AMI演变期使用是合理的。对AMI急性期并有相对禁忌证的病人，有时在初期静脉使用艾司洛尔是有效的，因为其作用持续时间很短。对其他无血流动力学不稳定及传导异常病人，主张一入院就用静脉β-受体阻滞剂。而对使用β-受体阻滞剂有较强指征者包括，持续或反复发作缺血性疼痛以及房颤伴心动过速等。

　　AMI时β-受体阻滞剂使用往往不够。溶栓时代前，许多试验已一致确认β-受体阻滞剂的疗效（早期和出院后）。在急性再灌注病人中这方面的资料还很缺乏，而少数几个涉及心肌梗死的试验还不足以显示病死率方面的差异。尽管如此，人们还是趋向使用β-受体阻滞剂，尤其是非致死性的再梗病人，倾向于早期而不是推迟使用美托洛尔。

　　四、急性心肌梗死后何时及如何使用β-受体阻滞剂？

　　随机试验结果并未证明，使用非选择性药物如链激酶后，静脉用普通肝素不如皮下肝素。这点虽众说纷纭，总体来看，除有栓塞高危病人外，大多数接受链激酶治疗的病人无需使用肝素。

　　有关静脉使用肝素作为溶栓辅助治疗的资料尚不完善，直接用抗凝和新型血小板抑制剂也在大型试验阶段。一种未能定论的观点认为，接受选择血栓的溶栓剂如ｔ-ＰＡ的病人，应该同时使用阿司匹林和静脉肝素。美国心脏病学院／美国心脏学会推荐肝素首次剂量为70U／kg，然后持续用药，剂量维持15mg／kg／hr左右，并使部分凝血激酶时间（aPPT）为正常值的1.5-2倍（50-70秒），持续48小时。在应用非选择性溶栓剂如链激酶的病人，静脉使用肝素也是合理的，因为他们有其他原因（如大面积或前壁梗死、已知的左室血栓等）有高度全身血栓形成的危险。aPPT过高与出血密切相关，而一旦小于50秒，则再闭塞的危险性大大增加，GUSTO-I试验显示，此水平的病死率有所上升。

　　急性心肌梗死是个凝血伴随纤溶、再出现血栓形成的动态过程。溶栓剂本身会造成促凝状态，也是血栓内凝血酶暴露的结果，其加速了血小板聚集和血栓再形成。

　　三﹑心梗治疗中肝素或直接抗凝的地位

　　GUSTO-I试验确定了组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的地位。人们对一次性应用溶栓剂的简便易行颇有兴趣，其优点在于能减少剂量上的差错。据推测，rt-PA﹑TNK和Lanetoplase因方便使用，将必成为首选溶栓剂，究竟选用何种药物，价格将作为选择用药的重要影响因素。

　　二﹑选择何种溶栓剂

　　目前研究的主要问题是在行PTCA前需采取什么措施？最佳的治疗方案可能是，首先使用血小板IIb/IIIa,或低剂量溶栓剂，而后行PTCA及支架术。直接PTCA的成功与否，取决于术者的经验和医院的设备条件，也与病人来诊时间有关。优化治疗方案关键在于疗效，是行直接PTCA或溶栓治疗很大程度依赖于医院及术者的条件。

　　症状持续时间是决定是否直接PTCA的主要因素。溶栓对陈旧性血栓效果差，这种情况宜考虑行PTCA，因为开始治疗的时间不那么十分重要，而出现症状1小时内的病人溶栓效果非常好，不应因考虑行PTCA而延误再通治疗。

　　有研究证明，直接行PTCA在降低缺血性心脏事件复发﹑死亡﹑再梗死﹑卒中等方面，从统计学上均明显优于溶栓治疗。如果说参加这项工作的专家都热衷此道，那么，其他研究是否也支持这一结果？最大规模的PAMI支架试验表明，支架治疗并未能降低病死率（事实上，亦可能有相反趋势），但需再次行血管重建术的机会减少，可能与降低了再狭窄的发生有关。

　　心肌梗死治疗

　　但是，食用菌治疗慢性疾病是从消除疾病的形成机制出发，即先治病后治症，所以消除症状见效慢。这一点和西药治疗疾病有很大的不同。西药治病大多是先治症，所以见效快。食用菌治病疗程较长，但效果稳定，对人体不会有副反应，且对整体健康还有利，所以可以放心服用。

　　频繁性感冒也可有多种原因造成：免疫功能低下、体质虚弱、皮肤腠理松弛而外邪容易侵入肌肤、侵入体内，这些都可能使机体频繁发生感冒。免疫功能降低也可有多种原因造成：年老胸腺萎缩、骨髓产生干细胞能力下降、有害环境因子、有害药物对骨髓造血因子和淋巴细胞转化率的抑制、对细胞膜和细胞膜受体的伤害都会降低免疫细胞对病源菌的识别能力和杀伤能力，降低抗病力，从而频繁发生感冒。食用菌中的灵芝、猴头菇、冬虫夏草、云芝等有延缓胸腺、骨髓衰退，恢复其合成DNA、RNA、蛋白质的能力，提高细胞膜封闭度和流动性，提高细胞膜受体敏感性作用，所以有显着提高免疫细胞对病菌的识别能力和杀伤能力，所以有良好的提高机体抗感冒能力；即使停药后，机体还不容易感冒。

　　高血压可有多种原因造成：血管硬化、血管壁血脂沉积，血黏度增高、血管痉挛、微血管开放率低，而血流疏泄不畅都会使血管中血容量增加，血压升高。有些高血压是由单一病因造成，有些高血压是有数种病因同时作用造成。灵芝等食用菌有降血脂、改善血管硬化程度、降血粘、安神、开放微血管等效果，能提高血管血液流通速度，降低血管血容量实现降低血压，因此能从根源上治疗高血压病，所以效果稳定，对机体也不会产生副反应。

　　食用菌治疗慢性疾病有非常良好效果。一切疾病发生的根源，直接根源、间接根源都是组织病变，细胞病变。而食用菌之多糖成分有修复细胞损伤、提高细胞受体敏感性、恢复内分泌功能、改善血液微循环，提高机体自身康复能力的作用。食用菌所含有的三萜类成分有安神、解痉、降低血液黏度、提肝功能等作用。核苷类、灵芝碱有增强组织生理功能的作用。食用菌各种成分有机配合应用，对机体能发挥全面调理、促进机体康复的作用。食用菌所含的多糖等成分就是生物反应修饰剂，就是扶正固本的保健品。在各种食用菌中灵芝的作用最为显着、全面。所有中药中就功效的显着性、全面性而言，没有那一种中药可与灵芝相比的。

　　很多慢性病若去医院必定给药，但不去看病也能熬过，长期比较，治病和不治病没有本质差别，而且现在误诊率也相当之高，所以最好的治疗方法还是依靠提高自身康复能力实现健康。国外现在提倡应用生物修饰剂，中医叫扶正固本、扶正祛邪法治疗慢性疾病。

　　治疗失眠的药物目前认为效果较好的是苯二氮（草字头下面一个卓字）类药物，如地西（三点水一个半字）、氯氮 （草字头下面一个卓字）、氟西（三点水一个半字）等，这些药物都是神经兴奋阻断药，服药时要严格掌握好用量，常会出现头晕、嗜睡、乏力、记忆力下降等症，还会出现依赖性、停药戒断症、焦虑、精神失常等。

　　高血压的治疗药物有硝苯地平、氨氯地平、？-受体阻断药、氯沙坦、血管紧张素抑制剂、利尿药等。利尿药的作用机制是通过利尿，降低血容量实现降压作用。长期应用利尿药会使血粘增高，并可引起低血钾、低血镁、高血糖，会使胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）增高。尤其有痛风病者不能用。血管紧张素抑制剂（ACE1）亦能降压，但对肝脏有毒性。肾功能肾竭、糖尿病、双侧肾动脉功能狭窄者禁用，孕妇也不能用。

　　治疗慢性病往往需要长期服药。西药治疗慢性疾病常常会发生严重副反应。

　　除抗生素等少数药物外，西药治病大多只能治症。西药治病，大多是先治症，疾病本身大多是在症状消失后靠自身康复能力消除的。除抗生素外西药直接治好的疾病不到疾病总数的8%。

　　慢性疾病用常规药物治疗效果非常有限。

　　慢性病害怕同时患上其他急性疾病、不能耐受急性病治疗中的外科伤害或药物反应。我国一半以上的人患有各种类型的慢性病，如高血压、频繁性感冒、神经衰弱、关节炎、支气管炎、哮喘、习惯性便秘、白血球或血小板低下、慢性胃炎、肥胖、高血脂、高血粘、血管硬化、冠心病、慢性肝炎、胆囊炎等，这些慢性病严重危害人体健康。

　　慢性病是某些组织、器官退行性变化或感染病毒造成的。慢性病会使人降低工作能力，失去生活情趣。

　　慢性病是一种渐变性的、症状不很强烈的疾病。

　　急性病与慢性病的区别

　　释义 ①发病急剧、病情变化很快、症状较重的疾病，例如霍乱、急性阑尾炎等。②比喻不顾客观实际、急于求成的毛病。

　　急性疾病

　　有创性机械通气仅仅用于AHF对扩管剂、给氧、和（或）CPAP或NIPPV无反应时。另一需要马上使用有创机械通气的情况是继发于ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿。

　　有创性机械通气（气管插管）不应该用于能通过给氧、CPAP或NIPPV恢复的低氧血症，而用于由全AHE所致的呼吸肌疲劳。后者是使用气管插管机械通气的最常见的原因。呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清来诊断。

　　3.急性心力衰竭时气管插管机械通气

　　（3） 结论：急性肺水肿时采用CPAP和NIPPV能显着减少气管插管机械通气的需要。

　　目前已有3个关于急性心源性肺水肿使用NIPPV的随机控制试验。结果显示NIPPV能减少气管插管的需要，但并不表示它能够降低死亡率和改善远期功能。

　　（2）在左心衰时使用CPAP和NIPPV的证据：对最初的三个试验的系统回顾提示：与单纯的标准化治疗相比，CPAP能够减少插管的需要量，降低住院的死亡率。但目前还缺乏关于CPAP潜在有害性的研究。

　　（1）基本原理：使用CPAP能够使肺复张，也可增加功能性残气量。提高肺顺应性，降低横膈活动幅度，减少膈肌运动，这样能够减少呼吸做功，由此减少机体代谢需求量。NIPPV是一种需要呼吸机的更高级的技术。在呼吸支持中加入PEEP形成CPAP模式（也就是双水平正压通气，BiPAP）。这种通气模式其生理益处和CPAP一样，而且它还包括通气支持，能进一步减少呼吸做功和全身代谢需求。

　　通气支持有两种方法：CPAP（持续气道正压通气）或无创性正压机械通气（NIPPV）。NIPPV是一种无需气管插管的机械通气方法。

　　2.无气管插管的通气支持（无创性通气）

　　尽管凭直觉采用氧疗，但很少有证据显示增加氧供量能改善预后。研究显示氧量过高可能导致冠脉血流量减少、心输出量减少、血压增高和收缩性血管阻力增高，而且病死率有增高的趋势。因而对于无证据显示有低氧血症患者，采用高浓度给氧目前还有争议。但是对于AHF伴有低氧血症患者，提高给氧浓度无疑是正确的。

　　为了保证组织的最大氧供，将SaO2维持在95%～98%水平是很重要的，这样可以防止终端脏器功能障碍以及多器官功能衰竭。首先应证实有开放的气道，然后增加FiO2。在这些措施无法提高氧供时才使用气管插管。

　　1.急性心力衰竭氧疗的基本原理

　　（三）氧疗和通气支持、

　　急性心力衰竭和肾功能衰竭经常同时相关。两者可以相互促进、加剧，影响彼此的预后。必需严密地临测肾功能。对于这些病人，在选择合理治疗措施时应主要考虑保存肾功能。

　　4.肾功能衰竭

　　AHF过程中常出现能量缺乏和负氮平衡。这与肠道吸收减少导致热量摄人减少有关。应进行监测保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度以及氮平衡可能有助于监测代谢状态。

　　3.分解代谢状态

　　AHF伴有代谢异常，常有高血糖。此时应停止常规降糖药的使用，而使用短效胰岛素，根据反复测量血糖结果来控制血糖。正常的血糖水平有助于糖尿病危重患者的存活。

　　2.糖尿病

　　进行性AHF患者易并发感染，通常是呼吸道和泌尿道感染、败血症或院内格兰氏阳性菌感染。C反应蛋白（CRP）升高和一般情况下降可能是感染的唯一征象，一般没有发热。必需认真控制感染和保证皮肤的完整性。建议常规进行血培养，一旦结果确定，应迅速使用抗生素。

　　1.感染

　　急性心力衰竭指南； 般处理

　　耐受性　　退出治疗比率低　　副作用发生率低

　　结果　　ICU治疗时间缩短　　住院时间缩短　　再入院间期延长　　死亡率下降

　　血流动力学　　肺毛细血管楔压下降<18mmHg　　心输出量/每搏射血量增加

　　实验室　　血电介质正常　　BUN/Cr下降　　胆红素下降BNP下降血糖正常

　　临床目标症状减轻（呼吸困难和/或疲乏）体征改善体重下降尿量增加氧合增加

　　急性心衰病人的治疗目标

　　有效的治疗可以改善预后，提示预后改善的指标包括静脉持续扩血管药物应用时间的缩短，住院时间的缩短，再次入院率的下降以及需再次人院治疗的间期延长。治疗的主要目标还包括住院期间和远期死亡率的下降。

　　另一治疗客观目标是减轻心衰时的临床体。减轻体重，或（和）加强利尿对于治疗AHF病人的淤血和少尿是有利的。同样，改善血氧饱和度、肝肾功能及维持血浆电解质平衡也是治疗目标。血浆BNP浓度可以反映血流动力学状态，BNP浓度下降提示病情改善。

　　急诊处理目标是改善症状，稳定血流动力学状况。有时单纯的血流动力学指标的改善可能起误导作用，因而要求同时改善患者的临床症状（呼吸困难和/或乏力等）。这些短期的治疗应该对长期预后有利，这就要求避免或控制心肌的进一步损害。

　　（一）治疗目标

　　根据心衰的发生形式，主要分为慢性心衰的急性发作和新发的急性心衰，对于慢性心衰的急性发作，主要是控制和消除诱发因素，治疗措施与慢性心衰治疗基本相同，主要区别在于用药途径由口服改为静脉应用。而对于新发的急性心衰，多数是由急性心肌缺血引起，治疗重点是原发病的处理，同时辅以药物治疗，必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗。

　　传统的急性心衰的治疗目标单纯，主要是降低肺毛细血管楔压和增加心输出量。但是，最近的指南同时强调其它综合治疗的重要性，包括血压的控制、心肌保护、神经激素异常的纠正以及对其它脏器功能如肾功能的保护。

　　六、急性心力衰竭的治疗

　　治疗原则 补液 扩血管药（硝普钠，硝酸甘油），可能需要补液 考虑正性肌力药物（多巴酚丁胺，多巴胺）及静脉利尿剂 扩血管药（硝普钠，硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴酚丁胺， 左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂 静脉用利尿剂，如果SBP低，应用血管收缩药

　　收缩压（mmHg） >85 <85 >85

　　肺毛细血管楔压（PCWP ） 低 高或正常 高 高 高

　　心脏指数（CI） 下降 下降 下降 下降 下降

　　血流动力学参数 治疗策略

　　根据血流动力学参数决定总的治疗策略

　　在心源性休克和持续严重低心输出量状态时，建议测量肺动脉的混合静脉氧饱和度，从而估计氧释放（利用）情况（SpO2-SvO2）。在急性左心衰时，应使肺静脉SvO2>65%。

　　因此，PAC应主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人。在这些情况下，置入肺动脉导管以保证左室最恰当的液体负荷量，并指导血管活性药物和正性肌力作用药物的使用。因为长时间插管增加并发症，只有当需要获得特殊数据时（通常与病人的血容量状态有关），才维持插管，当插管没有更多帮助时（如当利尿剂和血管扩张药达到理想效果时）应立即拔管。

　　对于急性心梗的病人，使用肺动脉导管的许多回顾性研究显示使用肺动脉导管能增加死亡率，其实PAC本身对病人并无伤害，而是由于导管的不当操作（右室采用了不恰当的方式）而对病人不利。

　　尽管肺动脉导管置入对急性左心衰诊断不适必须的，但对伴有复杂心肺疾病的病人，它可用来鉴别是心源性机制还是非心源性机制。肺动脉导管监测肺毛细血管楔压及心输出量对指导严重弥漫性肺部疾病患者或持续血流动力学障碍患者的治疗有重要价值。但应记住，在二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、高气道压或左室僵硬（左室肥厚、糖尿病、纤维化、使用正性肌力药物、肥胖、缺血）的病人，肺毛细血管楔压并准确反映左室舒张末压。通常在严重急性左心衰的病人合并有严重三尖瓣返流，而三尖瓣返流对热稀释法测定的心输出量有高估或低估的影响。

　　（3）肺动脉导管：肺动脉导管（PCA）是一种漂浮导管，用于测量上腔静脉（SVC）、右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管楔压以及心输出量。现在的导管能半连续的监测心输出量、混合静脉氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。根据这些资料可对血流动力学进行综合分析。

　　在分析右房压力时应慎重，避免过分强调右房压力，因为在急性心衰病人右房压力与左房压力几乎没有关系，因而与左室充盈压也无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼吸末正压通气（PEEP）的影响。

　　（1）中心静脉置管：中心静脉置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（CVP）及静脉氧饱和度（SvO2）（上腔静脉或右心房处），后者可以评估氧的运输情况。

　　（1）动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析。置入导管型号为20号，2英寸（5.1厘米）长的桡动脉导管时并发症最低。

　　2.有创监测

　　心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。关于选择何种手段监测没有特别证据，但只要认识到每种仪器的缺陷和准确理解监测数据的意义，选择何种仪器并不重要。

　　指脉搏血氧监测是测量动脉氧与血红蛋白结合饱和度的无创装置（SaO2）。指脉搏血氧计测得的SaO2通常与联合血氧计测量结果相差在2%以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（如每小时一次）氧饱和度。

　　在治疗过程中，血压监测非常重要，需要定时测量（比如每5分钟一次），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。

　　在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和ST段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。

　　所有危重病人常规监测内容包括：体温、呼吸、心跳、血压及心电图。有些实验室检查应反复重复，动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或低血钾，这些指标都可通过自动检测仪快速准确的监测。监测的频率应随病情变化而调整。

　　1.无创监测

　　到达急诊室后，急性心衰病人应尽快接受监护，同时应进行相关的检查以尽早明确原发病因。监测的内容与严密程度取决于病人的病情、治疗反应和急诊室的条件。

　　（七）急性心衰病人的器械检查和监测

　　与急性冠脉事件有关的心衰应行冠脉造影，在长时间急性心衰病人中，常规检查不能发现问题时也应该考虑冠脉造影。肺动脉导管可以协助心衰的诊断和治疗效果的监测。

　　（六）其他检查

　　心脏超声检查是评价心脏结构和功能改变的重要手段，对心衰的病因诊断有重要帮助。应采用多普勒超声心动图评价和监测心脏左右心室局部和全心功能、了解瓣膜结构和功能情况、探测心包病变。同时可以发现急性心梗的机械并发症以及罕见的心脏占位性病变。通过多普勒超声心动图测定主动脉或肺动脉的血流时速曲线可以估测心输出量。多普勒超声心动图还可估计肺动脉压力（根据三尖瓣返流速度）及监测左室前负荷。急性心衰时，超声心动图和心导管结果不完全一致。

　　（五）心脏超声检查

　　血浆BNP/NT-前BNP 可以考虑

　　尿液分析 可以考虑

　　转氨酶 可以考虑

　　动脉血气 严重心衰或糖尿病病人

　　CKMB，肌钙蛋白 必须

　　血糖 必须

　　肾功能（Cr，BUN） 必须

　　电解质 必须

　　D-二聚体 可以考虑（CRP升高或病人长时间住院可导致假阳性）

　　CRP 可以考虑

　　INR 严重心衰或服用抗凝药

　　血小板计数 必须

　　血细胞计数 必须

　　急性心衰住院病人的实验室检查

　　血浆B型利钠肽（BNP）是心室在室壁张力增高和容量负荷超载时分泌的一种多肽。它可用于排除/确定急诊室呼吸困难病人是否为充血性心力衰竭。目前采用100pg/mL作为NBP的分割点，300pg/mL作为NT-前BNP的分割点，但对老年病人的研究资料不多。对于“闪电式”发作的心衰病人BNP在早期可能正常，否则，BNP对排除心衰有很高的阴性预测价值。关于BNP的参考值和治疗效果的评价方面，各研究结果不尽一致。各种临床合并症，如肾功能衰竭和败血症可能影响BNP的浓度。如果BNP浓度高，需要进一步的检查明确急性心衰的诊断。如果急性心衰诊断明确，BNP和NT-前BNP升高对预后有重要意义，BNP的确切作用仍有待研究。

　　急性心衰时，可进行一系列实验室检查（表2）。所有严重心衰病人应行动脉血气分析，它可了解血氧合程度（pO2）、通气功能（pCO2）和酸碱平衡（pH）状态。无创的指脉搏氧饱和度监测可在一定程度上可反映氧分压水平，但在外周低灌注和血管收缩性休克状态下则不宜使用。

　　（四）实验室检查

　　所有急性心衰患者应尽早进行胸片和其它影像检查以了解胸部和心脏的基础状况（心脏大小和形状）和肺充血和情况。这些检查既可用于明确诊断，也可用于观察治疗的反应和效果。胸片可鉴别左心衰和和肺部的炎症和感染性疾病。胸部CT扫描可明确肺部病变和诊断较大范围的肺栓塞。在怀疑主动脉夹层时，应行CT扫描、经食道心脏超声和MRI检查。

　　（三）胸片和影像检查

　　急性心衰时心电图常有改变。心电图检查可显示心脏节律，也有助于了解心衰的病因和心脏的负荷状态。对急性冠脉综合症病人，心电图检查尤为重要。心电图可提示左右心室心房的负荷、心包炎、心肌炎以及心脏的基础状态如左右心室肥大或扩张性心肌病。

　　（二）心电图检查

　　另外，在紧急情况下，左室充盈压的临床评估常被迅速变化的临床征象所误导。应进行心脏的触诊和听诊，了解有无室性和房性奔马律（S3, S4）。心音的性质、房性或室性奔马律及心脏杂音对于诊断和临床评估都很重要。发现局部脉搏消失及颈部和腹部血管杂音对判断动脉粥样硬化的程度非常重要，老年病人尤其如此。

　　左室充盈压可通过肺部听诊评估。肺部啰音提示左室充盈压升高。进一步的确诊、严重程度的分级及随后可出现的肺淤血、胸腔积液应进行胸片检查。

　　在急性心衰的病人，需要系统的评估外周循环、静脉充盈和肢体温度。在心衰失代偿时，右心室充盈压通常可通过中心静脉压评估。AHF时中心静脉压应慎重分析，因为在静脉顺应性下降合并右室顺应性下降时，即使右室充盈压很低时也会出现中心静脉压升高。

　　（一）临床评估

　　急性心力衰竭的诊断主要依据症状和临床表现，同时辅以相应的实验室检查，如ECG、胸片、生化标志物和超声心动图（图26-2）。病人可分为收缩功能不全和/或舒张功能不全（图26-3），也可按前向或后向左右心功能不全特征分类。

　　五、急性心力衰竭的诊断

　　心肌冬眠和顿抑可同时存在，冬眠心肌随血和氧的供应恢复而改善，而顿抑的心肌保持对正性肌力作用药物的反应。因为这些保护机制的作用与缺血的时间长短有密切的关系，因此尽快恢复血供是逆转这些病理生理改变的关键。

　　心肌冬眠是指严重缺血时存活的心肌功能受损，当恢复供血供氧后，冬眠心肌可恢复功能。心肌冬眠是心肌在缺血状态下，为减少心肌耗氧和防止心肌坏死而发生的自发保护反应。

　　3. 心肌冬眠

　　心肌顿抑是由于心肌长时间缺血后所致的心肌功能失调，即使在血流恢复后，这一状态可持续存在一段时间。这种现象在动物试验和临床病人中都能观察到。功能失调的原因包括氧化应急，钙离子浓度变化，收缩蛋白的钙离子脱敏作用和心肌抑制因子存在。心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。

　　2.心肌顿抑

　　为了保证急性心衰的治疗效果，必须尽快纠正心肌的功能失调。这对于由于心肌缺血、心肌顿抑或心肌冬眠所致急性心衰更为重要，因为这种情况下，适当的治疗可以恢复心肌的功能。

　　急性心衰综合症的共同病理基础是心肌不能维持充分的心输出量来满足外周循环的需求。不论急性心衰的病因，只要心衰的恶性循环发展得不到控制，将导致慢性心衰和死亡。

　　1.急性心衰的恶性循环

　　（四）急性心衰的病理生理

　　临床严重程度分级主要是根据周围循环（灌注）和肺部听诊情况。病人可分为I级（A组）：为肢体温暖和肺部干净；II级（B组）：为肢体温暖和肺部湿啰音；III级（L组）：肢体冷和肺部干净；IV级（C组）：肢体冷和肺部啰音。这一分类主要用于心肌病的预后判断，也适用于所有慢性心衰严重程度的分类。

　　（三）临床严重程度分级

　　这一分级法也用于急性心肌梗死病人，根据临床表现和血流动力学改变分为4组（图26-1）。临床表现主要以外周组织低灌注的程度（脉搏细弱、心动过速、神志谵妄、少尿）和肺淤血的程度（啰音与胸片改变），血流动力学改变以心脏指数下降（？2.2L/min/m2）和肺毛压升高（>18mmHg）为主。这一分类需要有创性监测，不利于广泛推广，但对预后判断和指导治疗有重要价值。

　　（二）Forrester分级

　　IV级：心源性休克。低血压（SBP　　这一分级法在急性心肌梗死病人中常用，对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。同时对是否选择积极再通治疗有指导价值。心衰分级越严重，再通治疗效益越明显。

　　III级：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。

　　II级：有心衰。可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。啰音局限在双下1/2肺野。

　　I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现

　　（一）Killip分级

　　根据心衰的严重程度可将心衰分为不同级别，在慢性心衰通常采用纽约心功能分级法。但急性心衰采用了不同的分级方法，特别是在冠心病监护病房和重症监护病房通常采用其它分级法对急性心衰进行分级：最常用的是Killip分级法，它是根据临床体征和胸部X片进行分类；另外一种分类法是Forrester分级法，它主要根据临床体征和血流动力学分类。以上两种分类法被AHA认可用于急性心肌梗死后的心衰分级，因此最适用于新发的急性心衰。第三种分级法是心衰临床严重度分级，以临床表现为分类依据，主要用于心肌病的心衰分级，因此也适用于慢性失代偿心衰分级。

　　三、急性心衰的分级

　　在右心后向心衰的治疗中，可用利尿剂减轻液体负荷，如螺内酯，有时可短期应用小剂量（利尿剂量）的多巴胺。同时对合并肺部感染和心内膜炎的应给予抗炎治疗，原发性肺动脉高压给予钙离子拮抗剂、一氧化氮或前列腺素，急性肺栓塞给予溶栓治疗或血栓取出术。

　　病史和体格检查可以明确急性右心衰竭综合症诊断或对进一步的检查提供线索，如心电图，血气分析，D-二聚体，胸片X-线， 心脏多普勒－超声心动图，肺血管造影和胸部CT。

　　典型的表现有疲乏无力、下肢凹陷性水肿、上腹压痛（肝淤血所致）、气促（胸腔积液）和腹胀（伴腹水）。本型心衰的终末期综合症（Full-blown syndrome）包括全身水肿伴肝功能损害和少尿。

　　右心衰综合症与肺和右心功能异常有关，包括：慢性肺部疾病伴肺动脉高压病情加重或急性的大面积肺部疾病（如大面积肺炎和肺栓塞），急性右室梗死，三尖功能损害（创伤和感染）和急性或亚急性心包疾病。晚期左心疾病发展到右心衰以及长期慢性先心病发展到右心衰都是右心后向心衰的原因。非心肺疾病的情况包括肾病综合症和终末期肝病。其它少见原因是分泌血管活性肽的肿瘤。

　　3.右心后向性心衰：

　　左心后向性心衰的治疗应以扩血管治疗为主，必要时给予利尿、支气管解痉和镇静治疗。有时还需呼吸支持，可给持续呼吸道正压（CPAP）或面罩正压通气，严重时可能需要气管插管和人工通气。

　　心血管系统的体格检查如心尖搏动、心音的性质、杂音、肺部的细湿啰音以及呼气哮鸣音（“心源性哮喘”）对病因诊断有重要意义。

　　这一类型心衰主要与左心的病变有关，包括慢性心脏病引起的心肌功能异常；急性心肌损害如心肌缺血或梗死；主动脉或二尖瓣功能失调；心律失常；左心的肿瘤。心外的病理改变包括严重高血压，高输出状态（贫血和甲亢），神经源性病变（脑肿瘤和创伤）。

　　左心后向心衰的症状包括不同程度的呼吸困难，从轻中度劳力性呼吸困难到急性肺水肿，皮肤苍白到发绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。肺部常可闻及细湿啰音。胸片提示肺水肿。

　　2.左心后向心衰

　　前向急性心衰的紧急处理应以提高心输出量和组织氧合的支持治疗为主。可通过血管扩张剂，补液使前负荷最佳，短期的强心药物使用和必要时主动脉内气囊反搏。

　　体格检查对明确诊断也有重要帮助。颈静脉充盈和奇脉提示心包填塞；心音低沉提示心肌收缩功能障碍；人工瓣声音消失和特征性杂音提示瓣膜病变。

　　这一类型的心衰包含多种病理情况。详细的病史能对主要诊断能提供重要帮助。（1）相关的危险因素、病史和症状能提示急性冠脉综合症；（2）近期的急性病毒感染史提示急性心肌炎的诊断；（3）慢性瓣膜病和瓣膜手术病史及可能的心内膜炎感染，或胸部创伤提示急性瓣膜功能失调；（4）相关的病史和症状提示肺栓塞。

　　前向急性心衰的症状从轻中度劳累性疲乏到严重的静息状态下的无力，神志模糊、嗜睡、皮肤苍白和发绀、皮肤湿冷、低血压、脉细数、少尿及心源性休克。

　　1.前向（左和右）急性心衰

　　除了以上分类外，ESC还将心衰按前后负荷改变及累计的左右心室分类，分别为左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及两者共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。

　　ESC将急性心衰按其临床特征进行了更详细的分类，共分为6类：（1）失代偿性心衰（新发或慢性心衰失代偿），伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。（2）高血压型急性心衰：急性心衰的症状和体征，同时伴有血压升高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿的改变。（3）肺水肿（X-线证实）：伴有严重的呼吸困难，双肺湿啰音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和度<90%。（4）心源性休克：指在纠正前负荷的情况下，由于心衰导致的组织低灌注。尽管对这一型心衰的血流动力学指标没有明确的定义，但心源性休克通常表现为血压下降（收缩压<90mmHg，或平均动脉压下降>30mmHg）和/或少尿（<0.5ml/公斤/小时），脉搏>60次/分，伴或不伴器官充血的证据。低心排量综合症与心源性休克呈连续性变化，缺乏明确的界线。（5）高心排量心衰：指心排量增加，通常伴有心律增快（由心律失常、甲亢、贫血、佩吉特（氏）病、医源性或其它机制），外周组织温暖，肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降。（6）右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压。

　　急性心力衰竭可发生在原有心脏病基础上或作为第一症状首次发作。其临床分类没有统一的标准，以往多根据病因分类。在AHA指南中，将急性心衰按起病的形式分为3类：（1）代偿期慢性心衰的突然恶化（占住院急性心衰的70%）；（2） 新发的急性心衰（如在急性心肌梗死后； 左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（占急性心衰住院的25%）； （3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化（占急性心衰住院的5%）。这一分类较为笼统，对于治疗没有指导意义。

　　（二）急性心衰的分类

　　随着对心衰研究的深入，心衰的定义也在不断更新，目前对心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。而急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况。

　　（一）急性心衰的定义

　　二、急性心衰的定义及分类

　　（4）分流综合征

　　（3）贫血

　　（2）甲亢危象

　　（1）败血症

　　12.高输出综合征

　　（10）嗜铬细胞瘤

　　（9）酗酒

　　（8）吸毒

　　（7）哮喘

　　（6）肾功能减退

　　（5）大手术后

　　（4）严重脑损害

　　（3）感染，特别是肺炎和败血症

　　（2）容量超负荷

　　（1）药物治疗缺乏依从性

　　11. 非心源性促发因素

　　10. 产后心肌病

　　9. 主动脉夹层

　　8. 心包填塞

　　7. 急性心肌炎

　　6. 重度主动脉狭窄。

　　5. 瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。

　　4. 急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。

　　3. 高血压危象

　　（3 ） 右室心肌梗死

　　（2）急性心肌梗死的机械并发症

　　（1） 心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全

　　2. 急性冠脉综合症

　　1. 心衰的失代偿（如心肌病）

　　急性心衰的病因及促发因素如下：

　　慢性心衰急性发作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。随着年龄的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰状态存活的人数也随之增加。在美国及西方一些发达国家，心衰占心脏疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代偿和急性发作是心衰病人住院的主要原因。在欧洲国家中，冠心病占急性心衰病因的60－70%，在老年病人中比例更高。

　　一、急性心衰的病因和诱发因素

　　急性心力衰竭是一种常见的临床综合症，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点，而且急性心衰的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察有难度。同时针对急性心衰的临床研究较少，因此目前对急性心衰的定义、流行病学、病理生理及诊断和治疗措施缺乏共识，直至最近（2005年），美国心脏病协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）才起草了关于急性心衰的诊断和治疗指南。AHA的指南较为简练，只对急性心衰的定义、分类、治疗原则及今后研究的方向进行了概括性描述，而彭教授的这篇文章则对这个指南做出了一个详致的解释，在此我们谢谢彭教授！