防治糖尿病眼病新进展

　　1.糖尿病为什么会引起视网膜病变?

　　糖尿病是由胰岛素功能不足所致的糖代谢紊乱，并伴有蛋白质代谢失调，它可使体内多种系统器官产生改变，但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。其发病机理极为复杂，与多种因素有关。其病理改变为毛细血管周细胞的丧失，内皮细胞增殖，基底膜的增厚以及微血管形成，毛细血管以及小动脉的闭塞，造成血—视网膜屏障功能障碍，致使玻璃体荧光光度值升高，视网膜渗出和出血以及新生血管产生，这可进一步造成视网膜和玻璃体的出血，纤维增生，最后玻璃体牵引视网膜从而产生牵引性视网膜脱离。早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度纡曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。

　　2.糖尿病患者为什么要查眼底?

　　糖尿病病人，经内科医生全面检查以后，还要请他到眼科检查眼底。糖尿病与眼底有什么关系呢?糖尿病是一种内分泌—代谢病，可影响全身各器官。但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长发病率逐渐升高。据国内报导病程在5年以下者眼底改变为38—39%;病程5-10年者发病率为50-56.7%;10年以上者发病率增至69-90%.早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度纡曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。由此可见，糖尿病患者的眼底检查，对疾病的早期诊断、治疗及判断预后提供了极其重要的参考依据。

　　3.糖尿病视网膜病变是怎样分期的?

　　我国眼底病学组于1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准”。分为单纯型和增殖型共六期。

　　单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤和并有小出血点。(+)较少，易数。(++)较多，不易数。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(++)较多，不易数。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(++)较多，不易数。

　　增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。

　　国外作者为了使用简便将本病分为三期：非增殖期;增殖前期;增殖期。

　　非增殖期(称单纯型，背景型)，其特征为局部视网膜毛细血管闭塞，血管渗透性增强，表现为微血管瘤、点状出血、硬性渗出和视网膜水肿。

　　增殖前期特征为广泛毛细血管闭塞，棉絮样斑、点状出血、广泛微血管异常、静脉呈串珠状。

　　增殖期视网膜产生新生血管和纤维增殖，收缩牵拉视网膜脱离。

　　4.发现有糖尿病性视网膜病变如何治疗?

　　由内分泌科用药物及饮食控制等方法治疗糖尿病，是预防和治疗糖尿病视网膜病变的根本方法。一旦视网膜病变进行或已经进展为增殖期糖尿病视网膜病变，单纯全身治疗难以改善眼底情况，则需考虑眼局部的治疗：激光治疗：用于非增殖、增殖前期、增殖期糖尿病视网膜病变。玻璃体切割术：用于增殖期糖尿病视网膜病变、不吸收的玻璃体出血。

　　5.激光治疗糖尿病视网膜病变有何作用?

　　光凝治疗后，较大面积的视网膜被破坏，耗氧高的视网膜杆体与锥体被耗氧低的疤痕组织所替代;光凝后视网膜变薄，有利于来自脉络膜血循环的氧供应至视网膜内层，从而改善视网膜缺氧状态，以维持正常的氧张力。

　　6.糖尿病性视网膜病变能手术吗?

　　当出现：不吸收的玻璃体出血(3月—半年内)。由于新生血管上玻璃体牵拉致反复眼内出血，玻璃体密集星状小体妨碍光凝，以及眼内机化物对视网膜前后、向心性或直线形牵拉引起视网膜脱离等情况时应行玻璃体切割术。

　　7.为什么糖尿病视网膜病变患者需长期随访?

　　糖尿病视网膜病变不是静止的而是进行性的，其发展速度常有变异。病情轻重与周身糖尿病状况密切相关。在一定程度上反映糖尿病控制的好坏。

　　8.什么是现代玻璃体切割手术?

　　玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史上的一大革命，使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。现代玻璃体切割手术的主要器械为玻璃体切割机，它由一组金属双套管组成，外管上有一小孔，用以吸入玻璃体，玻璃体被吸入后立即由前后往返运动的内管上的刀刃将其切断，并通过内管及与其连接的硅胶管吸出眼外，收集于收集瓶中。吸出玻璃体的吸力由术者通过脚踏开关控制，切割速率亦可调，每分钟一次直到近千次。切割玻璃体尤其是近视网膜处的玻璃体宜用低吸力，高速率。内管上的刀刃由氮气或压缩空气将其推向前，通过弹簧装置又恢复原位，如此反复，将吸入的玻璃体切断。为补偿切除的玻璃体，保持正常的眼内体积及眼内压，需要不断地向玻璃体内输入液体，常用谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格氏液。将输液瓶悬挂于距眼球50～100cm高处，通过静脉输液管连接到插入眼内的4mm长的金属管，利用重力不断向玻璃体腔滴注液体。作前部玻璃体切除可利用手术显微镜的同轴光源照明，但切除后部玻璃体或在视网膜上操作时，需要插入一导光纤维作眼内照明，同时在角膜上放置不同的接触镜，用来抵消角膜的反光，观察不同的手术野，这就是所谓的三切口闭合式玻璃体切割手术。

　　9.玻璃体切割手术复杂吗?

　　现代玻璃体视网膜手术是一种非常复杂的眼科显微手术。主要手术步骤是：在手术显微镜的直接照明或眼内导光纤维的照明下，将玻璃体头经扁平部进入眼内，得以切除病变组织，如病变的晶体、玻璃体等。同时可用专用的器械吸除网膜下液，使脱离的视网膜复位;剥离视网膜前膜;恢复网膜活动;眼内激光封闭网膜裂孔;眼内注入填充物，对视网膜起到长期顶压作用。

　　10.玻璃体切割手术应具备哪些条件?

　　现代玻璃体视网膜手术是当今眼科具最复杂的手术之一。既需要完备的设备和手术器械，又需要手术医师有非常优秀的显微手术基础和熟练的眼科手术基本功。手术的关键设备是玻璃体切割机，辅助设备是手术显微镜、眼内激光机、CO2冷冻机、电动排液机及一系列专用的手术器械。除玻璃体切割机及手术器械外，作较复杂的玻璃体视网膜手术还应备有水下电凝器，凝固出血的新生血管或视网膜切开口用;气液交换机用来进行眼内气液交换;眼内激光机作术中封闭视网膜裂孔或视网膜光凝用。手术显微镜更是玻璃体切割的必备器械，并且要求功能齐全，方能适应这种复杂精细的手术。

　　11.玻璃体切割手术能治疗哪些疾病?

　　现代玻璃体手术的适应症日益扩大，不但能切除玻璃体腔内的病变玻璃体，还能治疗除角、巩膜外的几乎遍及整个眼球的病变，使过去许多不能治疗，甚至无法想象的疑难病例得到医治。其主要适应症有：(1)眼前段适应症：软性白内障、瞳孔膜、眼前段穿孔伤合并外伤性白内障、晶体脱位于前房、玻璃体角膜接触综合征、恶性青光眼等;(2)眼后段适应症：玻璃体出血、眼内异物、眼内容炎、视网膜脱离合并玻璃体混浊、巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变、黄斑裂孔、玻璃体增殖引起的牵引性网膜脱离、糖尿病性视网膜病变引起的网膜脱离、晶体脱位到玻璃体、白内障手术时有碎片落入玻璃体内、黄斑皱褶、黄斑前膜及黄斑干孔、玻璃体内猪囊尾蚴等。

　　12.中医治疗糖尿病性视网膜病变有特色吗?

　　如果治疗正确，可控制单纯型糖尿病性视网膜的病变，不少患者的视力得到提高，如不治疗，则会发展成增殖型糖尿病性视网膜病变，虽可用激光治疗，但大多数增殖型糖尿病性视网膜病变者必须手术，治疗费用增高，且视力恢复不理想;如放弃治疗，因新生血管反复出血，长期不能吸收，相当一部分患者发生新生血管性青光眼，不仅视力彻底丧失，还因高眼压而疼痛难忍，最后不得不摘除眼球。

　　13.激光是如何治疗糖尿病性眼底病变的?

　　糖尿病性眼底病变是糖尿病的严重并发症之一,约占其患病率的50%,并导致严重的视力损害。其在视网膜的表现,首先是广泛的微血管瘤,接着是广泛的水肿、出血及大片毛细血管无灌注区，接着出现新生血管的增殖，甚至发生增殖性玻璃体病变，也就是一般划分的非增殖期、增殖前期、增殖期三个阶段，对此激光治疗的方法也各不相同。

　　对于非增殖期的糖尿病性视网膜病变，激光治疗的作用主要在于光凝封闭视网膜内血管渗漏，减少黄斑水肿、渗出与出血。对于黄斑区以外的任何部位的视网膜渗漏区，均可以用蓝、绿色激光予以光凝；当眼底出现环状硬渗时，渗漏点多位于渗出环之内，可用中等强度光凝渗漏之处;对于旁中心凹处的渗漏要尤其小心,以免伤害中心凹，并且以纯绿光为宜。

　　对于增殖期的糖尿病性视网膜病变，只要屈光间质仍然清亮，必须立即进行激光治疗，主要方式有直接光凝增殖的视网膜新生血管和全视网膜光凝二种。直接光凝新生血管，必须分辨出供养支血管进行光凝，以免造成出血，而且一般仅对视网膜平面的新生血管进行光凝，而对已增殖进入玻璃体内的新生血管，一般不宜进行光凝。全视网膜光凝是对整个视网膜除黄斑区及乳头黄斑束外，分次进行广泛的播散性光凝,破坏灌注不良的缺氧的视网膜，目的在于减少视网膜的需氧量,改善视网膜缺氧状态，减少新生血管的增生，并促使已增生的新生血管发生萎缩。

　　增殖前期的糖尿病性视网膜病变，是最适合进行激光治疗的时期，除少数可以结合眼底荧光造影，对主要毛细血管无灌注区进行局部光凝外，大多需要进行全视网膜播散性光凝，以防止进展到增殖性的视网膜病变。