狼疮性肾炎的治疗

　　3．急进性肾炎型　较少见。其肾活检是弥漫增生性肾小球肾炎或(及)有＞50％的新月体形成，如大多数肾小球新月体形成伴有坏死性小血管炎，则短期内会发生肾功能衰竭。其临床表现，除酷似急进性肾炎外，在临床表现和实验室检查方面均有LN活动的表现。我们曾报告，本型LN首始应用甲基强的松龙冲击疗法，15mg／kg，每日静脉滴注1次，3天为一疗程，接着用激素标准疗法，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。如甲基强的松龙缺乏，可用地塞米松150mg／d代替，也取得良好效果。在用冲击疗法时，应密切注意水、钠潴留和并发感染等副作用。此外，应同时给予CTX静脉注射，隔日0.2g，累积总剂量为≤150mg／kg。如有适应证，在有条件的单位，发病早期可考虑用血浆置换疗法。
　　用计分法监测SLE活动可能较好。下面各项每项1分：①发热；②关节炎；⑧浆膜炎；④典型皮损；⑤神经精神症状；⑧脱发；⑦全身中毒症状；⑧尿常规异常；⑧血沉＞50mm/h；⑩贫血； 11 白细胞数减少； 12 血小板数减少； 13 心电图显示心肌受损； 14 低补体血症； 15 LE细胞阳性； 16 抗核抗体＞1：80； 17 抗ds-DNA(+)。如总分≤3，则没有活动；4～5分轻度活动；6～7分中度活动；≥8分重度活动。
　　任何类型的LN，如果有狼疮活动时，均需按上述方案治疗。活动的指标为：①临床上有不明原因的发热、皮疹、关节炎、脱发和(及)其它脏器如浆膜发生急性狼疮损害、新近发生的高血压等；②蛋白尿、管型尿和(或)血尿明显加重，尿FDP增高；③肾功能复查时有恶化，并除外失水、药物毒副作用引起者；④免疫学指标恶化，特别是抗ds-DNA的效价升高；补体降低，尤其是C3、C4降低；LE细胞增加；⑤无其它原因的血沉加快，以及血清蛋白电泳γ球蛋白增加；⑥肾活检有活动性病变，如局灶性肾小球硬化、内皮细胞明显增生、上皮新月体形成、核碎片，内皮下、系膜区电子致密物沉积增多等。
　　我们曾报告，在一些LN活动较严重者，为了迅速取得疗效，可用下述方案：CTX8～12mg／kg，加入注射用生理盐水(0.9％氯化钠注射液)100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1小时，应于上午用药，连用2天，每2周1次，累积总剂量＜150mg／kg，并应注意监测血白细胞数，如＜3.0×109/L，则应暂停用药，并嘱病人多饮水，勤排尿，如病人注射后有呕吐，可于注射前给予服用吗叮啉10mg，每日2次。同时给予上述激素疗程，接着以后每隔3个月以CTX冲击疗法1次，至活动静止后1年停止冲击，以后视病情酌用维持剂量的激素，必要时加用硫唑嘌呤作维持治疗，每日lmg／kg。本方案的理论根据是：CTX的常规剂量是每日2mg／kg，将2周的CTX总量集中于两天注射，符合冲击疗法的原则，而其累积总剂量＜150mg／kg，据作者经验，其副作用不大。作者用此方案治疗本型LN超过60例，效果颇为满意，值得推荐。另外，肾病综合征型病人中，有部分的病理类型是膜性肾病型，此类病人一般无高血压，病情多为良性经过，肾功能恶化较缓慢。其治疗方法，与上述大致相同，唯不宜过分积极治疗，注意防止治疗过度。本型治疗后，蛋白尿难于完全消失，但可望获得部分缓解和水肿消退，应防止为了追求蛋白尿完全消失而过度治疗。
　　细胞毒性药物：最常用的是CTX和硫唑嘌呤，不少学者的研究表明，硫唑嘌呤的疗效较CTX差，对于中度以上肾病变者，作用有限，应以CTX为首选。目前认为CTX是治疗LN的第一线药物，常与激素联合使用。CTX能控制LN的活动性，稳定LN的病情，可减少激素用量，防止肾组织发生纤维化，CTX冲击疗法比口服副作用小，特别有下列情况者，更应加用CTX：①不能耐受激素；②激素疗效不佳；③用激素不能充分控制病情活动；④有明显激素副作用。其用法为：每个月1次，静脉注射CTX 0.5～1g／m2(约相当于5mg/kg)，同时每日使用小剂量强的松(0.5mg／kg)，然后逐渐撤减激素剂量，直至维持量，CTX则用6次，即6个月后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。据国外和我们的报告，CTX冲击疗法，较口服疗法的慢性骨髓抑制和出血性膀胱炎等副作用均少，值得推荐。我们曾报告在用CTX冲击疗法期间，配合使用养血的中药，如当归、桑椹、首乌、鸡血藤等，可防止白细胞减少。
　　激素：为治疗SLE的一线药物。其标准疗程为：强的松首始大剂量治疗阶段，成人1mg/(kg·d)，清晨顿服，共8周。此后进入减量治疗阶段，即每周减量5mg，直至小剂量（隔日晨服1mg/kg）时，可视病情酌情用一段时间，待LN的活动控制后，才继续缓慢减量，直至减少到维持量（隔日晨服0.4mg/kg），维持服用一段时间，然后继续缓慢减量，减至隔日晨服10～20mg。有学者认为应终生服药，以防止复发。亦有学者认为本型LN如在首始时激素治疗剂量不足则常无效，肾小球病损会继续发展为纤维化，而导致肾衰。我们通常在激素治疗的首始阶段配合使用滋阴降火中药，以减少大量外源性激素的副作用。在激素逐渐撤减后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。
　　激素是治疗LN的传统首选药物，但如果联合使用环磷酰胺（CTX）等细胞毒性药物，特别是CTX冲击疗法，不但能有较好的疗效，减少肾衰的发生，而且能减少激素的用量，因而能避免长期大量使用激素的副作用。
　　2．肾病综合征型　其肾活检多见弥漫增生性肾小球肾炎，尿沉渣内多有红细胞，肾功能可能有损害，此型LN最为常见（＞50%），预后不佳，应予积极治疗。
　　1．无症状蛋白尿或/及血尿型　病理表现为轻微肾小球损害、系膜型肾小球肾炎或局灶性增生性肾炎。可隔日晨服强的松30～40mg，此剂量一般无大的危害性。对此型病人应密切追踪疾病活动指标，警惕发生病理类型转变。

　　一、狼疮性肾炎的治疗---西医治疗本病的及早治疗可改变预后，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。凡在临床表现、实验室检查或（及）肾活检有LN活动表现者，均需给予有效的治疗；急进性肾炎型者，应给予强有力治疗；尿沉渣表现为肾炎型，特别是有进展较快的氮质血症者，以及肾病综合征者，亦是给予有效治疗的强烈适应证。