狼疮肾炎的药物治疗

　　其他治疗静脉注射大剂量免疫球蛋白 ,对某些重症狼疮肾炎患者 ,体质极弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下、忌用环磷酰胺及激素者 ,并发全身性严重感染者 ,ｓｌｅ合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者 ,是一种强有力的辅助治疗措施 ,多为每日 0. 4克 /千克 ,连用 3～ 5日为 1疗程 , 1个月后可重复。其他还有血浆置换与免疫吸附法、造血干细胞移植、全身淋巴结放射治疗以及补体抑制药、ｔ淋巴细胞 -ｂ淋巴细胞共刺激信号抑制药、抗凝药、雄激素、中药等治疗方法。

　　霉酚酸酯为新一代免疫抑制剂 ,选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径 ,抑制ｔ淋巴细胞和ｂ淋巴细胞增殖 ,抑制抗体生成 ;还可阻断细胞表面黏附分子合成 ,抑制血管平滑肌细胞增殖。国内 19 9 8年报道用霉酚酸酯治疗 17例难治性ｉｖ型狼疮肾炎患者 3～ 9个月 ,患者蛋白尿明显改善 ,重复肾活检显示 ,肾小球活动性病变显著减轻。本药用量为 0. 5～ 1. 5克 /天 ,分 2～ 3次口服 ,不良反应轻 ,肝、肾毒性小 ,无骨髓抑制作用 ,但用药期间需注意血象改变及防止感染发生。由于价格昂贵 ,此药不宜做一线治疗药物。

　　环孢素国外报道 26例狼疮肾炎患者每日使用环孢素 5毫克 /千克治疗两年后 ,疾病活动性指数、淋巴细胞活化指数明显降低 ,组织学显示 ,狼疮活动性指数和慢性指数也明显降低 ,尿蛋白明显减少 ,肾功能有轻度改善 ,并减少了激素用量。一般环孢素用量每日 5毫克 /千克 ,分两次口服 ,服用 3个月后 ,每月减 1毫克 /千克至每日 3毫克 /千克甚至更低剂量做维持治疗。临床上对某些激素加环磷酰胺治疗无效或因某种原因不能使用环磷酰胺治疗的患者 ,采用环孢素联合激素治疗也取得良好效果。应用环孢素期间 ,要测定血药浓度 ,使其维持在 250～ 350纳克 /毫升 ,还应密切监测肝功能、肾功能。环孢素存在停药后极易复发的问题 ,且价格昂贵。

　　硫唑嘌呤本品有免疫抑制作用 ,能直接抑制ｂ细胞功能 ,耗竭ｔ细胞 ,并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积 ,还有非特异性抗炎作用。对于狼疮肾炎患者 ,近年主张应用环磷酰胺冲击治疗 6～ 8次后改为口服硫唑嘌呤 ,待病情稳定再予撤药。长期应用常规剂量 (每日 2～ 2. 5毫克 /千克 )硫唑嘌呤 ,不良反应少见。有资料显示 ,激素加口服硫唑嘌呤治疗与激素加静脉注射环磷酰胺治疗具有相同疗效 ,且不良反应更少。

　　环磷酰胺美国研究资料表明 ,狼疮肾炎用激素加环磷酰胺治疗对保存肾功能、减少肾脏死亡比单纯用激素治疗效果更明显。肾活检显示 ,激素加环磷酰胺治疗的患者 ,肾脏狼疮活动性指数和慢性指数均低于单纯用激素的患者。对激素治疗失败者加用环磷酰胺也能有效。国外环磷酰胺静脉冲击疗法多采用每次 0. 75～ 1. 0毫克 /米 2,每月 1次 ,用 6次后改为每 3个月 1次 ,共治疗两年 ,同时口服小剂量泼尼松。国内采用在标准激素治疗的同时 ,给予环磷酰胺 8毫克～ 12毫克 /千克加入生理盐水中静滴或静注 ,连用两日 ,每隔 2～ 4周冲击 1次 ,直至病情稳定 1～ 2年后可考虑停止环磷酰胺冲击治疗。环磷酰胺约有 20%从肾脏代谢 ,故而当患者内生肌酐清除率 (ｃｃｒ)小于 30毫升 /分钟时 ,应适当减量。

　　细胞毒性药物近年临床实践表明 ,细胞毒性药物联合激素治疗狼疮肾炎较单纯应用激素治疗效果要好 ,常用细胞毒性药物有如下四种。

　　激素激素是治疗狼疮肾炎的首选药物。一般用标准疗程的泼尼松治疗狼疮肾炎 ,即开始治疗阶段每日 1～ 1. 5毫克 /千克 ,每日晨顿服 , 8周后开始减量 ,每周减为原用量的 10%,减至小剂量每日 0. 5毫克 /千克时改隔日早晨顿服 ,视情况维持一段时间后 ,继续减量至维持量 ,即隔日早晨服0. 4毫克 /千克。对于暴发型ｓｌｅ或出现急性肾衰者 ,可先给予甲泼尼松 0. 5～ 1. 0克加入生理盐水中静脉滴注 ,冲击治疗 3日 ,再改为标准疗程泼尼松口服。

　　抗疟药抗疟药物具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 ,对系统性红斑狼疮 (ｓｌｅ)的皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎可作为一种安全有效的药物 ,与激素联用可减少激素的用量 ,并可降低用激素引起的高胆固醇血症 ,临床应用羟氯喹可减轻肾损害。

　　狼疮肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎。一般认为 ,肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者 ,可用抗疟药、乙酰水杨酸或非甾体类抗炎药等治疗 ,可同时加用小剂量肾上腺皮质激素口服。膜型狼疮肾炎多用激素加细胞毒性药物治疗 ,但要注意尿蛋白不易阴转 ,且有药物的不良反应。下面就狼疮肾炎的药物治疗做一简介。