探讨高血压与尿毒症的关系

  在临床上，我们经常见到这样的患者，他们在患有尿毒症的同时，血压也较高。这时候患者往往会很迷惑：到底是尿毒症引起了高血压，还是高血压导致了尿毒症呢？其实高血压和尿毒症可谓是一对名符其实的难兄难弟。
  一.高血压和尿毒症的定义
  （一）什么是尿毒症？
　　现代医学认为尿毒症不是一个独立的疾病，而是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。这个术语是piorry和heriter在1840年描述了肾功能衰竭以后提出的。  尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期。根据肾功能损害的不同程度，可将慢性肾衰分为四个阶段：（1）肾功能不全代偿期；（2）肾功能不全失代偿期；（3）肾功能衰竭期；（4）尿毒症。尿毒症的特点是：血肌酐达707μmol/l，肌酐清除率在10ml/min以下，尿素氮在28.6mmol/l以上。全身系统症状明显，如食欲缺乏、恶心、呕吐，心血管及中枢神经系统症状，水、电解质、酸碱平衡紊乱等。
　　（二）什么是高血压？
　　在介绍高血压的定义之前，需要先了解一下什么是血压 ? 所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的数值来表示，以 mmhg( 毫米汞柱 ) 或 kpa( 千帕斯卡 ) 为单位，这就是血压。通常记录血压时要记录两个数据，较高的一个发生在心脏收缩时期，即收缩压。较低的一个出现在两次心跳之间的心脏舒张期，即舒张压。根据世界卫生组织（ who ）建议使用的血压标准是：正常成人血压标准为收缩压（高压）应 ≤140 mmhg ，舒张压（低压） ≤90mmhg 。如果成人收缩压 ≥160mmhg ，舒张压 ≥95mmhg 即可判定为高血压；血压值在上述两者之间，即收缩压在 141-159mmhg 之间，舒张压在 91-94mmhg 之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次以上才能确诊为高血压。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两类。根据卫生部门的统计资料显示，目前我国高血压病患者已超过 1.3 亿人，患病率在 13% 左右，并以每年 300 万的速度增加，其中老年人的高血压患病率更是高达 25%-35% 。
  二、高血压和尿毒症是什么关系
  （一）高血压可引起高血压性  1.高血压为什么会最终引起尿毒症？高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压动脉硬化和恶性肾小动脉硬化。良性肾小动脉硬化是长期高血压导致肾小动脉玻璃样变，从而引起肾脏缺血、缺氧、纤维化、硬化、坏死，进而出现肾功能不全，最终会发展到尿毒症。病理改变程度与高血压病程的长短及严重程度有关。
  肾小球的病变是纤维样及玻璃样变、入球动脉玻璃样变、肾小管萎缩、肾间质纤维化，叶间动脉及弓形动脉也可有不同程度的内膜增厚。而恶性肾小动脉硬化是由于急骤发展的高血压引起的肾小动脉弥漫性病变，导致肾功能急剧恶化。其组织学特征为叶间动脉和小动脉的纤维素样坏死。可波及入球小动脉，叶间动脉内膜和表层平滑肌细胞增生，呈“洋葱皮”样改变。绝大多数高血压病患者可发生肾脏改变，随着年龄的增长，肾小球硬化亦加重，约有15%的高血压会发展成尿毒症。在我国1998年对高血压的统计是1.1亿人，其增长速度为每年350万人，到2003年则为1.275亿人，占到了总人口的10%。每3个家庭或者说没10个人就有一个高血压，全世界约有6亿高血压病人。也就是说，100个人中就有10个高血压病人，有一个半人会成为尿毒症，这是一个可怕的数字，应引起全社会的警惕。
  2.影响高血压肾损害的因素是什么？
  高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括吸烟、酗酒、性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25～45岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40～60 岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋），24 小时尿蛋白定量一般不超过2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查可见红细胞和管型，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼 血尿。有研究证实未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 
  （二）肾脏损害引起肾性高血压，从而加速尿毒症的发生、发展
   1.肾脏疾病可直接引起高血压。肾脏疾病直接引起的高血压称为肾性高血压，约占成人高血压的5～10％，是继发性高血压的主要组成部分。其中肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压独成—类，称肾血管性高血压，在整个肾性高血压中所占比例尚不及一半。而由其它单侧或双侧肾实质疾病所引起的高血压，统称为肾实质性高血压，几乎每一种肾实质疾病都可以引起高血压。各种肾脏病引高血压的机会与其病变的性质、对肾小球功能的影响、造成肾实质缺血的程度与病变的范围等有关。一般肾小球肾炎、狼疮肾、先天性肾发育不全等病变较广泛，可伴有血管病变或肾缺血，故常出现高血压，而肾结石及肾盂肾炎引起继发性高血压的机会较少。不同病理类型的肾小球肾炎发生高血压的机会亦不相同，如微小病变和膜性肾很少有高血压，而膜增殖性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化极易出现高血压。
  在肾功能衰竭过程中，一旦出现肾功能衰竭时，肾脏微细血管长期处于收紧状态。这种血管的长期收紧状态，就造成了血流速度的减慢，这种血流动力学的改变，就造成微细血管的高灌注。长期的高灌注就又形成肾脏微细血管的高压状态，这种高压状态长期得不到改善，就表现为人体的高血压。
  2.肾性高血压加速尿毒症的发生。虽然肾性高血压为肾脏疾病所致，但血压升高反过来又对肾脏产生不良影响。一过性的高血压，如急性肾炎时出现的高血压，往往对肾功能影响不大，而且治疗起来也比较容易。而持续性的中、重度高血压则可以加速肾功能的恶化。临床上我们所见到的慢性肾炎高血压型的预后就较普通型差；慢性肾衰患者血压升高是肾功能恶化的重要因素。高血压的长期存在，血管的内皮细胞、上皮细胞、系膜细胞以及肾小管的上皮细胞等就会出现严重的缺血、缺氧。长期的缺血、缺氧又会反过来刺激上述各细胞的表型转化和炎性细胞浸润，从而导致系膜细胞的增生增殖和细胞外基质的增多，促使肾小球硬化、肾小管和肾间质纤维化。这就使肾脏纤维化恶化链的形成，同时也是造成肾衰恶化致尿毒症的主要原因。
　　3.哪些肾脏病会引起高血压？
  (1) 急性肾小球肾炎：因肾小球滤过率下降、钠滤过减少；但小管重吸收钠功能尚正常，发生管球失衡致体内水、钠潴留引起高血压，急性肾小球肾炎患者80%～90%有高血压。
  (2) 慢性肾小球肾炎：因钠、水潴留、容量增加所致，但某些患者特别是小血管病变严重者，亦可因肾缺血致血浆肾素活性增加而致高血压。慢性肾小球肾炎其高血压的发生率在23%～70%，随肾实质病变发展，肾功能逐渐减退，高血压的发生率增加。
  (3) 肾间质小管病变：如慢性肾盂肾炎伴肾功能不全，各种原因引起的间质性肾炎，在约半数可出现高血压。此外，肾结核、梗阻性肾病等均可引起高血压。
  (4) 其它肾脏病：先天性成人型多囊肾由于周围肾组织损伤致高血压，肾移植出现排斥反应可发生高血压。
  (5) 尿毒症患者约80%～90%有高血压。
  （三）如何区分高血压性肾病和肾性高血压？
  高血压在临床上极为常见。总的看来，它可分为原发性高血压和继发性高血压两类。肾性高血压是最常见的继发性高血压之一，在无明显水肿或未做尿液检查时，患者容易以为得的是原发性高血压。肾性高血压和原发性高血压在治疗、预后方面存在很大的不同，故有必要对二者作认真的鉴别。那么如何区别肾性高血压和原发性高血压呢?这就需要进行仔细的检查和询问病史，明确因果关系，弄清发病的先后次序。肾性高血压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。其中肾实质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。
  (1)原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，患者一般早期就会出现眼底病变。先有高血压，以后才有肾损害，如蛋白尿、肾功能不全等。患者面色大多潮红，有“红脸高血压”之称。
  (2)肾性高血压：以肾脏病变为主。患者由于肾功能的减退并且伴有肾性贫血，因而脸色苍白，有“白脸高血压”之称。此外，肾性高血压患者以舒张压升高为主，年轻人发病较多。
  (2)肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 
  (3)肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。但上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定。
  三、如何治疗高血压与尿毒症？
  无论是有高血压引发的尿毒症还是尿毒症并发的高血压，在治疗上，肾功能衰竭一旦发展到尿毒症期，肾脏的调节、排毒功能紊乱、衰竭，因而使血肌酐上升、尿素氮上升、血色素下降，同时血压居高不下等。西医认为当毒素累积达到一定水平时，只能用透析代替肾的工作，如果不行下一步只能换肾。但是这样只是排毒对证处理，并没有治疗尿毒症和高血压。事实上，高血压性肾病和肾性高血压在治疗上既有相同之处，又有不同之处。北京京东肾病医院采用微化中药渗透疗法，一方面针对高血压病的特点改善各级血管，另一方面针对受损肾脏进行修复，从而验证了“治症先治病，病愈症自消”的治疗理念。
  （一）改善各级血管，从根本上降低血压。
  经过微化加工后的中药中有大量血管舒张因子存在，这些血管舒张因子进入微细血管内与血管紧张因子发生协同作用，使全身和肾血管变得张弛有度，故而缓解了血管因舒张不足、紧张过度造成的高血压。
  （二）修复受损肾单位，改善肾功能
  微化中药一旦进入体内，就会直接对准肾脏病灶（免疫复合物、硬化的肾小球等）这个目标，释放出中药活性物质，对免疫复合物，以及病变组织进行修复。当受损肾脏被修复后，肾功能开始恢复，微化中药渗透疗法在尿毒症和高血压的治疗上不仅疗效快速，而且不易复发。
  由此可以看出，无论是高血压的患者，还是尿毒症或者其他肾病患者，都应该积极预防并发症的发生。而已经发生并发症的患者，则应采取正规有效的治疗，以免病情进一步加重。