皮质类固醇治疗

 

　　邻管组织为Schlemm管下组织，即从Schlemm管内壁至最外侧角巩膜小梁板层基底膜这一范围。我们在内皮下区取一315μm2矩形组织块，类似以前研究所用的选材部位30，放大3000倍进行检测。如前所述，该区域位于小梁网滤过道中部，避开了Schlemm管的前、后端。该区域长45μm，从Schlemm管内壁向内测量，自管内壁向内延伸7μm，即进入邻管组织。通过一连接影像分析系统(Quantimed 500,Leica,Cambridge,England)的数字转换板，对选定区域进行扫描。定量检测光学空隙、细胞面积和细胞外物质。我们对三种类型细胞外物质进行鉴别：(1)衍生鞘斑(SD斑)；(2)细微原纤维物质；(3)FBM物质(图1～4)。细微原纤维物质为一种致密性物质，Rohen等5称其为“颗粒状均质物质”。细微原纤维物质较正常Schlemm管内壁下的无定形基底膜更为致密且更规则，前者也可与无定形基底膜相互融为一体。因为这种融合，我们将这两种物质一起测量。FBM物质主要位于角巩膜小梁外侧部或邻管组织内侧，并非紧靠Schlemm管内壁。因此，我们在面积为315μm2的内皮下区，以及在从管内壁向角巩膜小梁外侧部板层延伸45μm的整个邻管组织范围内对FBM物质进行了定量测定。

　　邻管组织(Cribriform region)的定量评价

　　在球后约2mm处作视神经切片，环氧树脂包埋(Araldite 502),切片厚1μu，甲苯胺蓝染色。

　　整个眼球从赤道部对剖，再将前半眼球以象限切分为四份楔形组织，用1%三聚甲醛和2%戊二醛混合液固定。病例7264因需用部分小梁组织作生化分析，故仅有二个象限组织可用。小梁标本用Ito溶液固定28。所有组织用系列递增浓度乙醇脱水，环氧树脂包埋，(Araldite 502,Ted Pella,Redding Calif)，半薄切片用Richardson法29染色，超薄切片用柠檬酸铅-醋酸铀酰基作对比染色。切片固定于涂层槽栅。用电子显微镜(EM902,Carl Zeiss Inc,Thornwood,NY)检查。所有眼小梁网作矢状切片，1只眼(病例2096)也作了正切切片。

　　组 织 处 理

　　以7例未接受皮质类固醇治疗的POAG7只供体眼作为对照。对照组平均年龄为75.1±11.2岁，(范围58～89岁)，病情程度自轻至重度，一般选择损害程度与接受皮质类固醇的POAG组类似的供体眼作为对照，本组POAG患者无1例曾接受过激光治疗或滤过手术治疗。虽然有双眼可检测，但我们仅选用右眼分析。此外，7例无眼病历史的正常人的7只供体眼作为正常对照组。正常供体平均年龄(±SD)为78.6±9.7岁(范围61～90岁)。

　　对　照　眼

　　6例接受皮质类固醇的POAG患者的供体眼为Glaucoma Research Foundation提供的尸解标本。患者平均年龄68.5±6.4岁(表1)。5例全身使用皮质类固醇数月至6年，1例因诊断为轻微的带状疱疹性角膜炎和葡萄膜炎，单眼接受局部皮质类固醇治疗2年(表1)。因为眼球取材于尸解而非手术标本，本组POAG的临床情况多不严重，而且眼间和患者间存在差异(表1)。5例患者病史由经治医生提供，1例患者的医生不明。当病史中使用皮质类固醇的确切时间不清楚时，即使患者的全身疾病所提示的用药时间可能比病史记录时间更长，我们 也以记录为准。患者死亡时，眼压已控制，因此供体眼不考虑为皮质类固醇引起的眼压升高。虽然所有供体临床诊断为POAG，但1只眼在诊断POAG以前已全身应用皮质类固醇2年。

　　接受皮质类固醇的POAG患者

　　有两类标本：3例标本来源于小梁切除术，2例来源于供体眼。小梁切除术标本取材于Eye Hospital,University of Berlin,Berlin,Germany和Department of Ophthalmology,University Hospital,Kumamoto,Japan。供体眼为Glaucoma Research Foundation,San Francisco,Calif所提供的尸解标本。患者年龄13～80岁，2例局部使用皮质类固醇治疗，3例接受全身皮质类固醇治疗。用药时间为5个月至20余年不等(表1)。

　　皮质类固醇性青光眼

　　所有皮质类固醇性青光眼和POAG均为临床诊断。因为每例患者的经治医生不同，每位医生的诊断标准不同，临床记录也不尽完善。11例患者中，10例有眼压升高，看来这是诊断青光眼的共同临床标准(表1)。除眼压升高外，患者病情严重程度，以及从无明显视神经损害、无视野缺损到有大青光眼杯和弓形暗点而有所不同。因为诊断标准和损害程度的不同，我们对所有供体眼标本进行了视神经纤维计数。这样评价视神经损害更为客观，也更为可靠，可以避免因患者标本来源不同，临床记录不一致所带来的误差。

　　患者和方法

　　由于POAG患者激素反应的高发生率，我们很想知道是否皮质类固醇也可在POAG患者引起与无POAG病史的激素反应者所见相同的小梁网细胞外物质。5例诊断为皮质类固醇性青光眼，并需要药物或小梁切除术控制眼压的患者和6例临床诊断为POAG，且全身或局部使用皮质类固醇数月至数年的患者用于研究。在POAG组，无1只眼为皮质类固醇引起的眼压升高。有阳性激素反应的POAG眼未纳入本研究。我们对邻管组织进行定量检测，重点测定细胞外物质，并对7例供体的眼球进行了视神经纤维计数。

　　皮质类固醇引起的眼压升高，在兔、猫和猴动物实验中也被证实，虽然在实验动物眼，未观察到与人眼所见相同的组织学改变23～27。

　　人眼及小梁细胞培养实验研究表明，皮质类固醇可引起细胞外基质中的蛋白多糖改变12，13；弹性硬蛋白增加和纤维结合素表达14，15；蛋白质分解酶、基质溶解酶活性下降16，17；特殊蛋白质合成异常18；细胞核增大，DNA含量增加19；细胞内肌动蛋白微丝网稳定20；以及吞噬能力下降21，22。

　　对于皮质类固醇引起眼压升高的人眼小梁网组织学改变方面，已有各种报道，有研究发现小梁网有异常胶原堆积和小梁板层增厚,但其他研究小梁网仅显示极轻微的改变或完全无改变5～11。这些组织学发现的差异可能与皮质类固醇使用的持续时间有关，在6例无组织学改变的患者中，4人用药时间为2个月或少于2个月6，7，9。Rohen等5在2例较长时间使用皮质类固醇患者的小梁网发现有特征性细胞外物质堆积(FBM物质)。其排列如指纹样，类似基底膜。此外，在邻近Schlemm管内壁处有一种致密均质物质5。其他研究者在另2例患者也发现有类似改变10，11。