“开放性颅脑损伤”患者从术前到术后的护理记录

入院记录
患者主因 于 AM/PM以 由家属陪同乘平车入院。测T ，P ，R ，BP 。患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等园约 mm（双侧瞳孔不等大 左比右约 : mm），对光反射消失（灵敏，迟钝）。头部伤口约 CM，伤口深达 ，可见 ，给于无菌敷料保护。患者既往有 病，有 过敏史，无义齿。遵医嘱给于急查血，禁食水。患者有/无医疗保险。家人给予有效心理及经济支持。


术前记录
遵医嘱给以头部备皮，保留尿管。于 AM/PM入手术室在全麻下行 手术。


术后记录
患者于 AM/PM返回病房。测T ,P ,R ,BP 。患者处于麻醉状态，双侧瞳孔 对光反射 。头部伤口包扎好，无渗出，引流管通畅，引流液为血性，引流瓶遵医嘱置于 。气管插管保持呼吸道通畅（气管切开通畅，切口有少量渗血，气管套管气囊呈充气状态，气囊充气 ML）。遵医嘱给于氧气吸入，氧流量3升/分，多功能监护示HR 次/分 ,R 次 /分,BP mmHg 。遵医嘱做 皮试（），给于脱水，抗炎，止血，改善脑代谢，营养补液治疗。