神经根型颈椎病的治疗

 神经根型颈椎病是中老年人的常见病，多发病，男多于女，其发病率占各型颈椎病的56.74％。重体力劳动者较多见。起病缓慢，有时可因一定程度的损伤诱发；过度低头，长时间低头作业也可诱发。可单侧发病，也可双侧发病。它是颈椎侧后方的突出物压迫或刺激颈神经根所引起。其症状有疼痛，疼痛为绞痛、钝痛或灼痛，颈部功能障碍，影响工作或睡眠。
    【病因病机】
    由于颈部解剖上的特殊，长期负重头颅、运动，且活动范围较大。当前后伸屈及左右侧旋转、侧弯、旋转头颅运动时，颈椎所受的重应力均在变化，如果颈部姿势不良，长期劳累，则易发生颈部肌肉韧带等软组织劳损；头颈部外伤，或感受风寒湿邪、内伤、颈椎骨关节退行性变、炎症刺激等，导致颈肌痉挛，破坏了颈肌的平衡应力，或颈部活动超出正常范围时，头颅在轻微的外力作用下，就可引起颈椎骨关节旋转、移位，颈椎间盘受到此种外应力的影响，而发生椎间盘退行性变，甚至发生髓核从后方脱出，压迫或刺激脊神经而出现临床症状。同时也加速颈椎骨关节的病理变化，导致颈椎解剖位置的改变，而发生颈椎失稳，代偿性骨质增生，若压迫或炎症刺激颈神经根则可引起神经根型颈椎病。如 Luschka关节突部的骨质增生，可引起椎间孔变窄；外伤、劳损可导致颈椎骨关节错位而出血，使经脉闭塞，血瘀气滞，诱发根袖部组织肥厚、粘连及纤维化病变。炎症刺激或压迫又可使神经根扭曲变形，是引起神经根型颈椎病的重要病因；如钩椎关节骨赘向后增生可刺激或压迫神经根；椎体后缘骨质增生，在椎管内前根受压，可导致运动神经病损，出现受累神经根支配的颈肩或上肢肌肉深部钝痛或沉重的感觉。
    枕大神经从环、枢椎推弓间穿出，环枢椎周围软组织损伤或错位，可引起头部疼痛。上呼吸道病毒感染所致者，常有一侧或双侧颈、肩、胸背及上肢的放射性疼痛和麻木，并有相应的区域感觉和运动障碍，深反射减弱或消失，颈、胸椎旁可有压痛及放射痛，但发病年龄轻，多有感染病史，应结合X线片鉴别。颈椎关节突关节滑膜炎、关节囊内积液、肿胀，可使邻近的神经根受到刺激而出现根性疼痛。
    颈5至胸1前支如受到激惹，病人可出现患侧上肢臂丛神经症；关节突关节有炎症时，关节囊分布有敏感的神经末梢，可反射性地使有关的肌肉发生收缩或痉挛，出现一侧上肢放射痛，颈肩胀痛，颈功能受限。根动脉为颈神经根的营养动脉，在椎间孔内神经根前面的前根动脉受压，引起相应神经根缺血性病变而出现根性症状。
    前斜角肌损伤或患椎移位使支配该肌的神经根受累引起肌痉挛。前斜角肌收缩时，位于前、中斜角肌间的臂丛神经和锁骨下动脉可受压，引起肩部至上肢放射痛，尺神经支配区麻木感，上肢皮温较低。分布在肌肉、肌腱内的神经末梢对被动活动所致的牵扯性刺激具有易感性，可引起疼痛反应。
    【临床表现及诊断】
    （一）临床表现  神经根型颈椎病的临床症状有疼痛，主要是颈肩疼痛，向一侧或两侧上肢放射。疼痛为绞痛、钝痛或灼痛，影响工作或睡眠。颈部后伸时或咳嗽、喷嚏、用力大便时疼痛加剧。部分病人有头晕、头痛、耳鸣。上肢有发沉、酸软无力，握力减退或持物易坠落现象。手指和前臂多出现麻木和疼痛。有人报道，因神经根在神经管内发生扭转、骨赘靠内时压迫前支以运动障碍为主，偏外时则压迫后根以感觉障碍为主。
    体征：颈部明显活动受限，发僵。病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角和胸大肌区常有压痛。上肢及手指的感觉减退，可有肌肉萎缩。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可出现腱反射活跃，损害性病变侧腱反射减退或消失。
    （二）诊断依据  神经根型颈椎病主要根据患者主诉中的根性症状，上肢腱反射及痛觉改变等体征，后颈部棘突、软组织拇指触诊及颈椎X线片所见，结合临床症状体征进行综合分析，大部分病例可及时正确诊断。临床上神经根型颈椎病的诊断依据如下：
    1．病人年龄多在40～60岁之间，男多于女。
    2．患者有颈肩臂部疼痛，手指麻木等症状，部分患者可并发椎动脉型颈椎病所致的眩晕症状。
    3．患者颈部旋转或后伸活动受限。
    4．患者移位的患椎棘突及关节囊部有明显压痛。
    5．部分患者颈椎X线侧位片可显示患椎移位改变；在正侧位或斜位片示，椎体后缘及Luschka关节部骨质增生，或患椎移位出现的解剖位置的改变。结合临床症状和体征，这些X线片变化在定位诊断上有意义。有的颈椎生理前凸消失，甚至呈后凸。椎间隙变窄，椎体相邻有骨赘增生。可有颈椎滑脱、项韧带钙化或后纵韧带钙化。钩椎关节有骨赘突向椎间孔，椎间孔变小等。
    6．试验检查①臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶病人头部的患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90°两手作反方向牵拉，若有放射性痛或麻木感即为阳性。②压颈试验阳性：病人端坐位，颈后伸，偏向患侧，检查者以左手托下颌，右手从头顶逐渐下压，或检查者双手掌放于头顶部，依纵轴方向施加压力时，患肢出现放射性疼痛加重者为阳性。③椎间孔挤压试验阳性：患者头偏向患侧，术者用左手掌放于病人头顶部，右手握拳，轻轻叩击左手背部，患肢有放射性疼痛者为阳性。
    【鉴别诊断】
    （－）风湿性或慢性劳损  纤维组织炎。肩周炎均可有颈肩痛、手麻木等表现，但无神经根放射性痛，腱反射正常。
    （二）胸廓出口综合征  如颈肋（或前斜角肌）综合征，此为第7颈椎横突过长，肩下垂，前斜角肌压迫臂丛神经和锁骨下动脉引起的症状。鉴别点：有血管症状，如手发凉、发紫，桡动脉减弱或消失，颈8神经节段部分或手部广泛感觉障碍；X线正位片，颈7横突过长或有短肋骨。
    （三）颈肌炎（关节炎、筋膜炎）  多发部位；没有放射痛；麻木区不按神经节段分布；无椎骨改变；抗炎药物治疗（如消炎痛、抗炎松）显效。
    （四）心绞痛  左上肢或双侧尺侧疼痛，同时左侧胸大肌痛者应与心绞痛鉴别。
    【康复治疗】
    神经根型颈椎病的康复治疗可根据病情轻重、病程长短选择不同治疗方法，其康复治疗方法繁多，具体如下。
    （－）手法康复治疗  神经根型颈椎病患者，应结合临床表现的症状体征、病因病机变化，辨证论治，正确应用手法治疗。但对于老年患者，手法要轻柔和缓，不可急速旋颈复位和做各种过度超越生理范围的被动活动。临床由于手法粗暴而引起的颈髓损伤致瘫者并非少见，应予注意。手法复位治疗后结合颈椎牵引，可使椎间隙及椎间孔变大，使紊乱之关节及移位的椎体复位，使神经根及软组织粘连得到松解，解除肌肉痉挛，增强肌力。防止已瘫的肌肉萎缩，运动僵硬关节，康复颈部正常功能。患者取端坐位，医者立于患者身后，按摩头颈、项背、肩部、上肢和下肢部。手法操作有：滚法、拿法、按压法、一指禅法、搓法、颈项旋转法、痛点按摩法、揉捏揉搓法、单手或双手提拿法，以及指揉搓和手掌侧面叩击法等。
    （二）颈椎牵引康复治疗  本疗法是治疗神经根型颈椎病比较有效的一种方法之一。能使椎间隙及椎间孔变大，解除颈肌痉挛、疼痛，减少对神经根的压迫或刺激，平衡稳定颈椎的解剖关系，减少复发率，提高治愈率。轻者可用间断牵引法，每日3次，每次3O～60分钟；重者可行持续牵引，日间牵引6～8小时，牵引重量一般为5～10千克， 30次为1疗程，可牵引1～2个疗程。
    （三）物理康复治疗  各种物理疗法有其一定的特点，在疗效上互有差异，如用紫外线治疗佝偻病，用低频电流治疗肢体麻痹、颈腰腿痛等。临床应用的物理疗法有：电疗、超声疗、光疗、磁疗、石蜡疗、泥疗、坎离砂疗、水疗、冷疗、空气疗、森林浴及日光浴等放结合临床适当选用。
    （四）功能康复治疗  头颈部是人们在日常生活中活动范围较大的部位，患了颈椎病的病人，部分丧失颈部正常功能，影响劳动、学习和睡眠。加强颈部的功能锻炼，能促进患部血液循环，消除无菌性炎症刺激，减少疼痛，缓解颈肌痉挛，平衡颈椎失稳，有利于颈部功能康复。同时还可以增强体质，预防颈椎病的复发。
    （五）穴位注射治疗  按经络选穴位注射或行压痛点注射治疗，常用穴位有风池、肩井、天髎、肩中俞、肩髃、曲池、合谷、肩三针等穴。穴位注射可用丹参注射液、当归注射液、夏天无注射液、红茴香注射液等。或用醋酸强的松龙25～50毫克加l％利多卡因5～10毫升混合局部封闭。痛点封闭5天1次，3次为l疗程。穴位注射可每日或隔日1次，IO次为1疗程。或行神经阻滞封闭。
    （六）针灸康复治疗  可取养老、绝骨、列缺、落枕、后溪、大杼、天柱、天井、曲池、肩井、合谷、风府等，可根据临床症状适当选用，一般留针10～20分钟或加电刺激，每日1次、每10次为1疗程。
    （七）气功康复治疗  气功，是祖国医学里的重要组成部分。我国最早的一部经典著作《黄帝内经》中即有导引按跷（即是古代的气功）的记载。气功是从防病治病，增强体质，扶助正气，改善整体情况入手的整体康复疗法，临床应选择应用。
    （八）药物康复治疗
    1．西药  ①解热镇痛剂：缓解疼痛可用奥沙新，阿斯匹林，消炎痛等。②解痉药物：可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，严重阵挛者，可用安坦片、苯妥英钠等。③营养和调节神经物；常用刺五加糖衣片，健脑合剂、谷维素、维生素B1及B12，有利于神经变性恢复。＿④扩张血管药物：可改善患部血供，如菸草酸、血管舒缓素、地巴唑等。
    2．中药  中医辨证施治，神经根型颈椎病的治疗，多以活血化瘀，舒筋止痛，温经散寒为主。对于减轻该病的临床症状有～定疗效。常用成药有颈复康、风湿痹痛片、骨刺片、豨桐丸等。常用方剂有颈椎痹痛汤、活血止痛汤、老肢伤痛汤、活血通髓汤、三痹汤等。肾阳虚型兼挟寒湿型可用肾气丸加减或八珍汤加味。每日1剂。清水煎，分早晚服。
    3.中草药外治  可用痹痛洗方熏洗患部，每天熏洗2次，每日1剂。另外可用神康药磁发生器治疗（地市级科研成果鉴定，桂平市一等科技成果奖）。
    （九）小针刀疗法
    （十）饮食疗法
    （十一）手术康复治疗  非手术康复治疗后不见效果者可采用手术治疗，但需严格掌握手术治疗的适应症，手术时机、手术入路等。
    【病案讨论】
    例l，梁某某，女，41岁，干部，广西桂平市粮食局，1995年2月15日到颈椎病门诊治疗。
    病史：后颈部及右上臂疼痛5年半，加重15天。病人曾作颈椎牵引治疗无明显疗效，无外伤史。
    检查：后颈部肌肉较紧张，颈4棘突右旋移位，右侧颈3～4关节囊肿胀，压痛明显。颈功能受限，压颈试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。后颈部、右肩及臂、手指麻胀疼痛。
    X线片示：颈椎生理曲度变直，颈4～6呈退行性病变，颈3～4、颈4～5椎间隙变窄，后关节稍模糊，椎体前后缘骨质增生，颈4棘突向右偏移并椎体稍后移。
    B超检查：颈椎管正常。
    中医辨证分析：局部感受风、寒、湿邪，闭阻经络，且以寒邪偏盛。寒为阻邪，其性疑滞，故痛有定处；疼痛较剧时，得热则气血较为流畅，而痛减。颈肩臂痛已久，肌肉痉挛，颈肌失衡而导致颈椎失稳，颈部不正确姿势的应力作用，引起颈椎骨关节错缝，经脉受损，血瘀气滞，“不通则痛”，功能受限。舌质黯红，苦薄白微黄，脉弦细为血瘀气滞之象。
    诊断：①西医诊断：神经根型颈椎病。②中医诊断：血瘀气滞型颈项痛（痛痹）。
    康复治疗：①手法治疗：手法松解颈肩臂的软组织，疏通脉道，解除痉挛；用颈椎点推旋转复位法纠正颈4右旋后移。②仰卧药颈枕法颈椎牵引：纠正患椎移位及恢复颈椎生理曲度。③痛点封闭:消除患部炎症刺激，缓解症状。促进代谢正常，解除痉挛，消炎止痛。④中医辨证治疗：，治则：活血祛瘀，温经散寒。方药。黄芪桃红四物汤合乌加减。每日1剂，水煎分早晚服。
    经诊治3次及手法复位治疗3次，康复正常工作。
    例2，郭某某，男，64岁，工人，桂平江口镇北街。1985年3月9日到颈椎病门诊诊治。
    病史：病人在7年前跌伤颈部治愈，3个月后因劳累自觉后颈胀痛，运动颈部后症状减轻。近1个月来后颈及左肩臂、手指麻胀疼痛加剧。
    检查：后颈部肌肉较紧张，颈6-7棘突左旋移位，左侧颈3-4关节囊肿胀，压痛明显。压颈试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，颈功能受限。
    X线片示（31945）：颈椎后缘骨质增生，颈3椎体旋转后移4毫米，颈6、7棘突陈旧性骨折，对位欠佳，颈2-3椎间隙狭窄。
    中医辨证分析：跌伤颈部，患椎骨关节错缝，脉络破损经肪不畅，血瘀气滞，病程日久，元气既虚，肝肾亏损筋骨失养，内关节退变，其性凝滞，故痛有定处，疼痛较剧，入夜尤甚。舌质紫黯，苔薄白，脉弦幽默弱，为血瘀气滞，肝肾亏虚这象。
    诊断：①西医诊断：神经根型颈椎病。②中医诊断：血瘀气滞型颈项痛，兼地肾亏虚。
    康复治疗：①手法治疗：手法按摩颈部软组织，松解局部组织粘连；点按风池、肩井、肩痛点、曲池、落枕、合谷等穴。每穴点按10-16次；手法点推颈椎旋转复位，纠正颈3椎体旋转后移。②药颈枕加颈椎牵引治疗，日2-3次。③针灸治疗及神康药磁发生器外熨冶法。④中医辨证治疗：治则：活血通络，补益肝肾，祛风散寒。方药：颈痹痛汤（黄芪30克、葛根30克、白芍30克、川芎10克、仙灵脾15克、桂枝10克、当归12克、秦艽15克、鹿含草12克、姜黄15克、鸡血藤30克勤克俭、地鳖虫12克、何首乌25克、制川草乌各12克、鹿角胶烊化12克），每日1剂，水煎分早晚服。经4次手法复位及以上方法治疗，症状消失。
   【疗效观察】
    广西桂平市中医院骨伤科颈椎病研究室，1990年以来，辨证手法与药物治疗神经根型颈椎病1280例，治疗效果较为满意，现总结报告如下：
    （一）临床资料 在1280例中，男816例，女464例；病人最小16岁，最大78岁965例，平均年龄为58岁，占75.38%,16-39岁315例,占24.61%。病程最短5天，最长10年半。颈4-5发病率较高，共848例，占66.25%。随诊期4个月--1年2个月850例，有15例复发，占1.17%。手法治疗：最少2次，最多21次。
    （二）治疗方法
    （三）疗效标准
    优：颈肩臂痛症状完全消失，恢复原工作。
    良：颈肩臂痛症状基本消失，劳累时稍有症状，不影响一般工作和学习。
    尚可：临床症状减轻。
    差：临床症状不减轻，或稍有减轻。
    （四）治疗效果 优1132例，占88.44%；良106例，占8.28%；尚可26例，占2.03%；差16例，占1.25%。优良率为96.72%；总有效率为98.75%。
    （五）讨论  本组病例为骨伤科颈椎病研究室1994年临床资料总结，说明神经根型颈椎病的发病率为颈椎病的56.74%,且年龄较高,40-78岁,平均为58岁,占75.39%。这些病人多因肝肾虚弱，气血不足，营卫失调，筋脉失养，风湿寒邪乘虚入里，阻滞经络气血所致。其临床表现有头项强痛，牵肩掣臂及手指麻胀痛，甚则牵掣胸背部，头颈转动疼痛加剧。脉沉细或弦细弱，舌质黯或有瘀斑，苔薄白或微黄腻。治宜活血通络，滋补肝肾，祛风散寒除湿。除手法整复患椎移位，或颈牵、药熨等治疗外，结合临床辨证应用颈痹痛汤加减治疗神经根型颈椎病，能获得标本同治的功效。优良率为96.72%；总有效率为98.75%,且复发率低,仅占1.17%。