肝外伤

　　加强伴发损伤和术后处理，对降低严重肝外伤的死亡率也有重要意义。特别是要注意胸肺损伤的处理和术后肝肾功能的维护。

　　全肝损毁或肝撕脱的Ⅵ肝外伤需要肝移植，但这类肝外伤患者病情凶险，常于术前死亡，少有成功者［2］。

　　严重肝外伤常需要行肝叶切除，目前普遍采用不规则肝切除，此法适用于Ⅳ，Ⅴ级和少数Ⅲ级肝外伤患者：①主要血管断离，远端组织无血供者；②局限于一侧的广泛星芒状破裂者；③一侧肝脏粉碎性损伤或肝叶爆裂者。在严重低血容量情况下行肝切除，死亡率高达50%以上。因此，补充血容量，纠正休克是切肝手术成功的关键。Kasai［4］认为在收缩血压＞60mmHg，动脉血pH＞7.2，体温＞32℃，无凝血障碍的情况下才能行肝切除。否则，可先作肝周填塞，积极补液，输血、纠酸，待情况改善后再作肝除。本组16例行肝切除治疗者，常规作肝周填塞，加快补液、输血，待收缩血压回升到60mmHg左右时手术，未阻断肝门，均顺利完成手术。在切肝过程中，在确切止血的基础上，尽量保留正常肝组织。有人指出“肝破到哪里就切到哪里”［7］。我们认为，对于少数严重肝外伤要将切除与修补联合进行，尽可能保存较多的肝组织。本组2例Ⅴ级肝外伤，切肝后对横跨左右半肝的冠状裂口缝合修补，均获得痊愈。切肝后肝断面仔细处理后可不用大网膜覆盖，以利引流。腹腔引流管放置1周后拔除。有肝门部挫伤者，应切除胆囊，胆总管内放置T管引管，2周后拔管。本组16例肝切除患者均顺利出院，无并发症。

　　纱布填塞止血，方法简单，止血效果较为确切，但需要2次手术和（或）长期换药，较易出现感染、再出血、胆瘘等并发症，因而为大多数外科医生所否定。此法仅在下列情况下，适用于少数Ⅳ，Ⅴ级肝外伤：①大出血难以耐受手术者；②大量输血后出现凝血障碍者；③血源缺乏或技术受限难以行肝切除者。我们认为要尽量避免使用此法。

　　肝缝合修补和大网膜填塞缝合修补是处理肝外伤的常用手术方法，简单，止血效果确切。前者适用于裂口较浅的部分Ⅲ级肝外伤，后者适用于裂口阔而深的Ⅲ，Ⅳ级肝外伤。彻底缝扎处理肝断面血管、胆管、消除死腔，是这2种方法成功的关键［6］。本组采用上述方法修补Ⅲ，Ⅳ级肝外伤7例，均获治愈，未出现并发症。

　　严重肝外伤患者病情严重，采用气管插管复合全麻较安全，便于管理，也便于胸肺损伤的处理。对于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下作胸腹联合切口暴露处理肝脏，力求暴露良好，避免牵拉肝脏。本组采用全麻19例，作胸腹联合切口9例，均顺利完成手术，无并发症发生。

　　（3）手术治疗　手术是治疗肝外伤的有效方法［5］。通过手术可达到迅速止血，清除坏死组织及引流腹腔的目的。

　　（2）抗休克治疗　肝外伤死亡病例中55%～75%是因严重出血而死［3］。有研究表明，对于严重肝外伤患者，术前积极抗休克治疗，使收缩血压＞60mmHg，缩短转运时间，可明显降低死亡率［4］。本组患者就诊时均有明显休克表现，血压均＜60mmHg，21例血红蛋白＜60g/L。经立即建立多个静脉输液通道，快速补液、输血，使血压回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ级肝外伤外，余23例均顺利完成手术。静脉输液通道以上肢为佳，必要时作静脉切开。

　　（1）早期诊断　对于肝区外伤，且有明显失血和腹膜炎表现者，容易迅速作出诊断。而对于部分闭合性肝外伤，早期诊断较困难，需要进行腹穿或B超等进一步检查后才能确诊。腹穿简便迅速，准确性高，符合率高达95%以上，为肝外伤的首选检查方法；必要时作腹腔灌洗可进一步提高诊断率［2］。严重肝外伤患者，就诊时常有严重失血性休克，为了缩短转运时间，要尽量避免做一些不必要的检查。本组24例入院时均有失血性休克，其中22例闭合性肝外伤腹穿均为阳性，迅速得到确诊。