支架手术

事实上，在冠心病治疗中“Hybrid”技术的崭露头角已经预示出了心内科与心外科在创新的基础上不断融合的趋势。葛均波教授目前融搭桥与介入于一体的治疗已积累了20多例，主要针对的都是心功能很差、全麻风险很高、难于耐受大手术的患者，内科治疗又不能完全血管化，这时就可以先通过微创搭桥缓解心肌供血压力，然后再放入支架。但必须指出的是，这样下来治疗的费用非常可观，短期内将很难推广应用。 　　在展望未来时，万峰教授认为，随着机器人辅助冠状动脉搭桥术迄今全球已有超过3000例的临床应用，未来机器人辅助和内镜下心脏手术将成为心外科医生必须掌握的基本技术之一。他指出，在心内科医师沿袭着听诊器＋口服药→造影剂＋X线机→DSA技术＋支架这样一个日益增大的“有创化”路径前行的同时，心外科医师也走上了传统开胸→微小切口手术→“孔穴”手术＋经皮体外循环这样一条日益明显的“微创化”道路。最终的结果将会是介入与搭桥技术的不断融合、交叉，从而诞生出全新的“心脏科医生”。
　　外科医生们也从未等闲视之——针对搭桥手术创伤大的弊病，为减少手术创伤，他们一直都在寻求更新更好的手段，以增加外科手术在内科介入治疗面前的竞争力。万峰教授举例说，比如采用非体外循环方式进行冠脉搭桥术（OP－CAB），可以比传统搭桥手术减少70％的并发症发生率；针对某些特殊类型病变（最常见的是前降支的单支病变）可采用局部小切口搭桥术，甚至可以尝试在局麻下完成此类手术；获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用内窥镜进行采取，这样几个小型切口加在一起总长度还不到5厘米，可谓革命性的微创手段。应该说，这些外科技术的创新确保了搭桥术并未在与介入治疗的同场竞技中败下阵来。
　　创新成为竞技主旋律尽管介入与搭桥各有所长，但谁都没有放弃扬长避短的努力。介入治疗在材料学的不断革新和操作技术的日益进步之余，已经逐渐开始蚕食搭桥的传统地盘，特别是药物洗脱支架问世后这一趋势变得愈发明显。据葛均波教授介绍，美国目前一年的介入例数已经达到120万例，我国去年也达到了5万例，其中在大城市80％～90％都已选用药物洗脱支架，这其实就是创新的威力。
　　万峰教授指出，从创伤角度而言，搭桥需要全身麻醉、开胸手术体外循环和心脏停跳技术，其创伤仍然是比较大的。同时，还需要获取自身不同部位的血管材料，搭桥越多则获取血管材料的切口越长。与之相比，仅通过局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治疗在微创方面就有非常大的优势。有些患者可能因为全身其他重要脏器的病变而无法接受外科手术，或者大大增加了围手术期的死亡风险和并发症发生率，因此选择搭桥术对于患者全身情况的要求更高，从而会带来一些适应症方面的局限。
　　而从材料学角度来说，搭桥采用自身血管材料，没有排异和炎症反应的问题；而介入则使用人工合成材料，尽管药物洗脱支架带来了新亮点，但目前为止仍无法与自身的血管桥材料媲美。当然，自身血管桥材料也存在局限性，如疗效更好的动脉桥取材有限，常难以达到完全动脉化的程度；而静脉材料虽然取材丰富，但也存在有时会遇到静脉曲张等不良材料，长期承受动脉系统高压会造成自身硬化发展较快等缺点。
　　北京大学人民医院心外科主任万峰教授认为，通常心内、心外科医生在治疗选择、技术理解与疗效评判上都存在着各自的认识，而关注两种治疗手段的设计原理则会有助于双方沟通。比如从技术角度看来，搭桥是重建性的，重点在于重建的合理性和材料的耐用性；介入则是修复性的，重点在于修复的可行性和稳定性。从一般性的选择原则来说，修复性的工作在前、重建性的工作在后，而这正符合冠心病患者的治疗选择原则，即对简单病变首选介入、对复杂病变首选搭桥。而在实践中就应充分考虑两种治疗的可行性和合理性，并不一定拘泥于“单支病变应该介入、三支病变应该搭桥”的一般性原则。尽管目前不断提高的介入技术水平使一些比较复杂的病变也能通过介入治疗获得即时的血运重建，但同时必须关注其长期的稳定性问题，否则这种治疗选择就仍然值得商榷。