新冠心病治疗指南

　　冠心病治疗指南中所中医诊疗网建议的诊断方针与治疗策略均是得到了目前最有力证据和专家的支持。随着证据的积累和观念的更新。2008年有关指南起草委员会对相关指南进行了更新。

　　1　ACCP-8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一、二级预防

　　美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版，即ACCP-8)，新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知，同时，对三联抗栓及阿司匹林的研究也有新进展。其继续强调对于中危以上患者75-100 mg/d阿司匹林治疗。对于有症状的冠状动脉疾病患者，中医诊疗网建议联合使用阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)(2/B级)。对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5;3.0-4.0]不联合阿司匹林，或中等强度的口服VKAs(目标INR，2.5;2.0-3.0)联用阿司匹林(两者均属2B级)。中医诊疗网建议裸支架术后氯吡格雷应用4周，药物洗脱支架术后氯吡格雷应用1年(2/C级)，如无出血并发症，中医诊疗网建议长期使用双重抗血小板药物。对于行CABG的冠心病患者，推荐使用阿司匹林75-100mg/d(1/A级)无限期使用，中医诊疗网建议术后服用阿司匹林(2/A级)。对于行支架置入术同时存在维生素K拮抗剂(VKA)应用强适应证的患者，如合并心房颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKA者，中医诊疗网建议应用三联抗栓治疗(2/C级)。本指南不推荐西诺他唑及双嘧达莫作为抗血小板药物应用。

　　2　ACCP-8版抗栓和溶栓指南中NSTE ACS抗栓治疗

　　ACCP在2008年6月颁布的第8版抗栓和溶栓指南(ACCP-8)中为NSTE ACS的抗栓治疗另辟章节，以强调该疾病的重要性，更好地指导NSTE ACS的规范化抗栓治疗。与新颁布的NSTE ACS指南相似，强调了积极的双重抗血小板治疗和负荷量的意义。对于NSTE ACS中、高危患者的早期治疗。推荐在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifi-batide或tirofiban(1A级)。对于NSTE ACS患者，不推荐早期应用阿昔单抗治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI(1A级)。对于NSTE ACS患者，推荐未用肝素治疗的患者在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH(1A级)。对于应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，中医诊疗网建议抗凝治疗首选LMWH而非UFH。

　　3　ACCP-8版抗栓和溶栓指南中STEMI的溶栓治疗

　　与美国胸科医师学会第七版指南(ACCP-7)相比，第8版指南(ACCP-8)中关于急性ST段抬高心肌梗死(STEMD的中医诊疗网建议继续强调在灌注治疗的时间和治疗方式的合理选择。除强调溶栓治疗外，突出了直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的作用。此外，ACCP-8更加关注溶栓治疗的安全性，在辅助治疗中也更加关注患者的年龄及肾功能，强调根据年龄等因素调整用药剂量。对于症状持续≤6h的患者，推荐给予阿替普酶(1A级)或替奈普酶(1A级)，同时认为瑞替普酶优于链激酶(2B级)。

　　推荐双重抗血小板治疗和负荷量的应用，75岁以下、接受溶栓药物或未接受再灌注治疗者，氯吡格雷的负荷剂量为300mg(口服)，>75岁者负荷剂量为75mg(口服)，继之每日口服75mg至28天(1A级)。

　　对未接受再灌注治疗的患者(1A级)以及接受溶栓治疗但无抗凝指征的急性STEMI患者(1B级)，均推荐应用磺达肝癸钠。

　　对于接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性STEMI患者。可考虑以磺达肝癸钠(方案同前)作为UFH的替代治疗(2B级)。对于接受直接PCI的急性STEMI患者，不推荐应用磺达肝癸钠(1A级1。

　　对于接受链激酶治疗的急性STEMI患者，中医诊疗网建议不用比伐卢定作为UFH的替代治疗(2B级)。

　　GPⅡb/Ⅲa抑制剂：对于急性STEMI患者，不推荐使用标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量静脉UFH联合应用，推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶(1B级)。对于急性STEMI患者，中医诊疗网建议不要联合应用链激酶与GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。 对于急性STEMI并接受直接PCI(置入或未置入支架)的患者，推荐应用阿昔单抗(1B级)。对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者，中医诊疗网建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。