重症肝炎

    原载于《新中医》2002年3月第3期
    1 清热祛湿，治有主次
    泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法，而以大黄为首选。古人治疸诸方中用大黄者约占1/3，常用的茵陈蒿汤堪称为治疗湿热发黄的基础方，方中即以大黄为重要的主药，其性苦寒，能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血，可作用于重症肝炎的多个病理环节，故其应用指征不仅在于有无腑实便秘，举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之，即使寒湿瘀结亦可与温化药配伍并用。临床可根据病情斟酌用量，一般多用生大黄，每天10-20g，或从常规量递增，如服药困难，可用30g煎取100ml，保留灌肠，每天2次，以畅利为度。大便滑烂，可用制大黄，每天6-10g，连续数天后，有时大便稀溏反见好转。至于大黄的辨证配伍应用，尤为中医临床之特色，仅就腑实热结与泻下通腑而言，即寓有下积滞、下热毒、下瘀热等多种作用。湿热夹滞治当清热化湿，导滞缓泻，用大黄合枳实、厚朴，轻剂频下；腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用，苦寒下夺，以泻实热；瘀热里结阳明，又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用，驱逐瘀热，通腑下结。若属肝胆湿热，疏泄失司，腑气传导不利，则应苦寒下夺与疏泄肝胆并施，再配柴胡、黄芩、赤芍。法半夏等。
    湿热疫毒深入营血，内陷心肝，病势尤为重险，热陷心包，心神失主，可见神昏、谵妄，热动肝风，可见痉厥、抽搐、震颤，甚至变证迭起。但其病理表现总以邪毒内闭、邪正激烈交争为主要特点，且多与腑热上冲、瘀热阻窍等错杂并见。治疗当予清热解毒，凉血开窍，方选清营汤加减。药用水牛角、黄连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、栀子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等，并用安宫牛黄丸清心开闭醒神，醒脑静、清开灵亦可选用。兼有腑热上冲者，可通下与开窍并进，用牛黄承气汤；瘀热阻窍，应凉血化瘀，加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭，神昏、嗜睡、舌苔厚浊，又当化浊开窍，药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类，并用至宝丹辛香开闭，豁痰醒神。风动抽搐，加钩藤、生石决明，另服羚羊角粉熄风止痉，紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏，既可见厥闭而亡，亦可因热毒化火耗伤阴血，肝肾衰竭，阴气耗损，发展至内闭外脱。为此，既应祛邪以存正，防其脱变，亦须适当扶正固脱，参合生脉散意，药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎，阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。
    从上可知，祛邪开闭是防脱的主要手段，内闭外脱则当在开闭的基础上固脱，若邪毒不祛，正气溃败，由闭转脱，气阴耗竭，纵投大剂扶正之剂，亦难以逆转。此外，病情获得扭转后，还应加强恢复期的调治，疏肝养肝、运脾健胃，兼清湿热余邪，佐以和血通络，以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。 (周仲瑛)