肝炎治疗进展

对于代偿性肝硬化患者 ,治疗与非肝硬化患者相似。需要特别注意的是 ,病毒耐受及肝炎治疗进展停止后的反跳可能会引起严重肝功能恶化。对于失代偿性肝硬化患者 ,应进行肝移植的评价 ,如果患者有活动性病毒复制的表现 ,应在移植前接受抗病毒治疗。

　　在拉米夫定治疗过程中 ,如果病情出现反跳 ,应考虑拉米夫定耐药突变 ,治疗选择包括 :如果血清ＨＢＶ -ＤＮＡ和转氨酶水平低于治疗前水平 ,继续拉米夫定治疗 ;对于无肝硬化表现和未用免疫抑制的患者 ,应停用拉米夫定治疗并进行监测 ;换用或加用阿德福韦。
　　表 2三种抗病毒治疗的特点对于ＨＢｅＡｇ阴性而ＨＢＶ -ＤＮＡ阳性的中度或严重慢性肝炎不伴肝硬化的患者 ,可进行ＩＦＮ-α(5～ 6ＭＵ每周 3次 )治疗。如果有ＩＦＮ -α的禁忌证、无应答或不能耐受 ,应进行拉米夫定(1 00ｍｇ/ｄ)或阿德福韦 (10ｍｇ/ｄ)治疗。由于这部分患者ＨＢｅＡｇ为阴性 ,因而还不能很好地确定治疗终点。持续性抑制ＨＢＶ复制与患者肝脏组织学的改善有关 ,大多数患者需治疗 1年以上 (在国内 ,需采用核苷酸类似物治疗 2年以上 )。
　　表 1慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答反应对于ＨＢｅＡｇ阳性的中度或严重慢性肝炎但不伴肝硬化的患者 ,如果没有干扰素治疗的禁忌证 ,可进行 4～ 6个月的干扰素 (ＩＦＮ -α)治疗 (5ＭＵ /ｄ或 9～ 10ＭＵ每周 3次 ,或儿童为 6ＭＵ/ｍ2,每周 3次 )(表 2)。如果有ＩＦＮ -α的禁忌证、无应答或不能耐受 ,应进行拉米夫定 (100ｍｇ/ｄ)或阿德福韦 (10ｍｇ/ｄ)治疗至少 1年。在获得病毒应答后 ,拉米夫定或阿德福韦应继续应用 4～ 6个月。如果 1年后仍未达到病毒应答 ,在继续肝炎治疗进展时 ,应充分考虑是否有耐药的可能 (拉米夫定较高 ,阿德福韦较低 )和是否产生药物毒性 (拉米夫定较低 ,而阿德福韦较高 )。如果停止拉米夫定治疗后肝炎复发 ,且患者没有出现耐药 ,可重新使用药物治疗。
　　关于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗的应答反应已达成共识 (表 1),包括生化、病毒、组织学和完全应答等 ,国内和国外一样 ,均将此标准作为评估抗病毒治疗的疗效。

　　慢性乙型肝炎是肝硬化和原发性肝细胞癌最主要的原因。目前 ,慢性肝炎的长期疗效有限 ,因此 ,在进行抗病毒治疗前 ,应仔细考虑患者的年龄、肝病的严重程度、应答的可能性和潜在的副作用以及可能的并发症。对轻微慢性肝炎患者应进行随访 ,如果有肝炎治疗进展到中度至严重慢性肝炎的证据 ,可考虑进行治疗。对中度至严重慢性肝炎患者 ,如果存在ＨＢＶ活动性复制 (ＨＢＶ -ＤＮＡ >105拷贝 /ｍｌ),伴有转氨酶持续升高 ,应进行抗病毒治疗。