肝功能衰竭

　　肝实质细胞损害严重﹐以致失去其正常的物质代谢功能﹐出现一系列代谢紊乱及相应的临床综合症(包括全身状态的恶化﹑腹水﹑循环障碍﹑肝性口臭﹑血液凝固障碍﹑消化道出血﹑发热﹑黄疸﹑肝性昏迷和肝肾综合症等)。又称肝细胞衰竭﹑肝功能不全﹐简称肝衰竭。肝衰竭可并发于任何一种肝脏疾病﹐如重症肝炎﹑肝硬变﹑肝癌﹑药物性肝病等﹐常是肝脏疾病的晚期阶段﹐临床表现凶险﹐救治十分棘手。当发展到IV度昏迷时﹐90％的患者都将死亡。但肝脏的再生能力较强﹐若能早期治疗﹐肝性脑病也有恢复的可能。临床上可分为两种主要类型﹕急性暴发性肝衰竭﹐肝细胞呈现大块坏死﹐病程在8周以内﹐死亡率达70～90％﹐多死于胃肠道出血﹑感染性休克﹑肺炎﹑肺水肿﹑肺功能衰竭。慢性肝衰竭﹐为慢性活动性肝病﹐病程漫长﹐呈进行性发展﹐预后也不良。慢性肝衰竭晚期也可出现急骤进展的急性肝衰竭﹐有人称之为慢性急性发作性肝衰竭。

　　病理解剖基础 肝脏的代偿潜力很大﹐切除90％仍可以维持正常肝脏功能﹐因此只有当肝脏疾病进展到失代偿期才出现肝功能衰竭的临床表现。但目前尚不能证实肝功能衰竭均与肝细胞坏死有关﹐因为肝功能衰竭时肝脏并无恒定的病理学变化﹐因而认为肝功能衰竭主要是一种功能性综合症而不一定具有病理解剖学基础。因此目前认为暴发性肝功能衰竭临床综合症既可能是细胞坏死所引起﹐也可能是仍有生命的肝细胞内细胞器的功能障碍所致。对肝功能衰竭肝穿刺活检组织的电子显微镜观察发现﹐肝功能衰竭时肝细胞虽然无明显坏死﹐或者肝细胞坏死程度不足以达到肝功能衰竭的程度﹐但肝细胞内细胞器可降解成嗜酸性小体﹐溶酶体增大﹐线粒体肿胀。

　　病因 各种肝脏疾病发展到严重肝细胞损伤时都可出现肝功能衰竭﹐因此可以说肝功能衰竭都是继发性的。

　　急性暴发性肝功能衰竭的主要原因 有以下几种﹕病毒性肝炎。占急性暴发性肝功能衰竭的85％﹐其中又以甲型和乙型急性病毒性肝炎为主﹐而且乙型肝炎较甲型肝炎更易成为暴发型。药物性肝炎。占急性暴发性肝功能衰竭的15％﹐其中以化学药物中毒最为多见﹐已见报导的为麻醉药氟烷﹑氯仿﹔镇静药及抗癫痫药氯丙嗪﹑苯巴比妥﹑苯妥英钠﹔抗结核药异烟肼﹑利福平﹑对氨基水杨酸﹔解热镇痛药扑热息痛﹑水杨酸类药物﹔抗菌药如四环素﹑磺胺﹔内分泌病用药如硫氧嘧啶﹑氨苯磺丁脲﹔激素如甲基睾酮﹔抗癌药如5-氟尿嘧啶﹔其它如甲基多巴﹑安妥敏等。肝组织缺血。局部缺血性肝坏死可断发于巴德－基亚里二氏综合症﹑心力衰竭等﹔全身性缺血主要见于持续性休克﹐为由于瘀血致肝细胞供氧不足所致。其它原因。见于毒蕈中毒﹑急性肝豆状核变性(威尔逊氏病)等。

　　慢性肝功能衰竭的主要原因 主要归于各种类型的肝硬变﹐特别是坏死后性和原发性胆汁性肝硬变较为常见。

　　临床表现 急慢性肝功能衰竭的临床表现不同。

　　急性暴发性肝功能衰竭 突出表现是神经－精神症状﹐并以大脑网状系统刺激症状为主﹐最终则表现为脑干抑制。最早的症状之一为性格改变﹐病人可有违反社会伦理的行为或性格方面的异常。头痛及眩晕也是非特异性早期症状﹐谵妄﹑躁狂及震颤表示网状系统受到刺激﹐常伴有不合作行为﹐且意识变为迷糊﹑嗜睡﹐最后昏迷。昏迷前期可出现扑翼样震颤﹐并可出现踝陈挛﹑巴宾斯基氏征﹐与此同时可见黄疸﹑出血﹐以胃肠﹑子宫和颅内出血威胁最大。脑水肿﹑脑疝发生率为24～82％﹐肺水肿为37％﹐肝肾综合症及电解质紊乱约50～80％﹐最后呼吸循环衰竭﹐为脑干抑制的指征。

　　肝昏迷 是急性肝功能衰竭最重要的临床表现﹐也称肝性脑病。

　　肝性脑病的发病机理迄今不十分清楚﹐多年来的研究表明是综合因素作用的结果﹐首先是肝功能衰竭时﹐脑组织呈敏感状态﹐即对正常人的大脑不起作用的刺激﹐对该病人即可引起脑功能异常﹐出现肝昏迷。其它有关的研究还有﹕胆汁血症。肝衰竭时血胆红素增高是常见的﹐主要是非结合型胆红素﹐血中胆汁酸盐可比正常人高100倍﹐也可能对脑组织有毒性作用。但高胆汁血症与脑病的确切关系尚未明确。氨中毒。1940年代以来﹐肝性脑病的发病被归因于血氨升高﹐脑内氨积贮导致了脑代谢紊乱而形成昏迷。但对此学说未能找到进一步的支持证据﹐对氨引起脑细胞代谢障碍的确切原理尚不清楚﹐假性神经递质学说。有人认为肝性昏迷的发生可能是中枢神经系统的正常递质被假性神经递质取代所致。而该假性递质不能产生正常神经递质的效能﹐从而造成脑干网状结构功能障碍﹐致使不能维持清醒状态﹐这一学说仍有待更多的实验结果证实﹐酸碱平衡紊乱﹐肝功能衰竭时常出现过度通气﹑低碳酸血症及呼吸性碱中毒﹐血液pH可高达7.6﹐pH越高﹐大脑耗氧越少﹐神志模糊越明显﹐短链脂肪酸增多。此酸和其它游离脂肪酸能诱发实验性肝昏迷。