肛门失禁治疗措施

治疗先天或外伤等原因造成肛管不能控制大便的多种手术方法均得不到较为满意的效果，许多学者主张作腹壁结肠造口术。早在1952年，Pickrell曾报道利用带蒂神经血管的肌薄肌移植，肛管括约肌成形术治疗肛门失禁，其主要优点是肌力较强，收缩大腿时可产生收缩肛管作用。1982年Proshian提出用臀大肌重建肛管括约肌，其肌力优于股薄肌，仁济医院自1983年开始采用带蒂神经血管臀大肌重建肌管括约肌，应用于直肠癌根治术（Miles），后用同样方法试用干肛管失禁病例。均得到良好的效果，无严重感染，转移的带蒂血管神经的臀大肌肌束未因感染而引起纤维化，是保证转移肌束起到收缩括约肌功能的重要因素，所以预防感染是手术成功的关键。为了有效预防感染，获得手术成功，除了在手术时必须严格遵循无菌操作外，充分的术前准备亦是十分重要的，术前增加营养，增强病员体质，同时必须充分作好肠道准备，包括清洁肠道及肠道抗生素的应用 　　第二步：取膀胱截石位，常规冲洗肠腔，消毒皮肤，在两侧坐骨结节内侧各作半月形切口暴露坐骨结节部滑膜，通过两个切口向前至会阴部，向后在尾骨坐骨尖水平作皮下潜行性隧道，在作皮下隧道时切忌戳破直肠肠壁及肛管。将游离的带蒂臀大肌通过皮下隧道围直肠下端管一周，并保持其一定的紧张度。将游离臀大肌肌束固定缝合于双侧坐骨结节滑膜上。缝合皮肤，必需置引流。
　　第一步：持续硬膜外麻醉下，取左侧或右侧卧位，常规作同侧臀部及下肢消毒，铺巾，在同侧大腿及臀部外侧作“L”形切口，切开皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分离带蒂臀大肌肌束宽4cm，连同股外侧肌肌束上半部，以便保持其肌束长度（在解剖过程须避免损伤坐骨神经及重要血管），并保留其带蒂肌束的神经支配及血供。通过同侧坐骨结节部皮肤隧道，将游离的臀大肌肌束拖到会阴部，缝合大腿及臀部皮肤。
　　手术方法为一期，分二步进行。
　　上海仁济医院自1986～1991年收治8例因不同原因而引起肛管失禁病例，应用带蒂臀大肌重建肛管括约肌手术治疗，随访结果效果良好。
　　Chittendon(1930),Mclanahan(1941)von Rapport(1952)Dittertow,Grim(1983)Schmidt(1986)相继曾应用此项手术。
　　⑵臀大肌移植括约肌成形术：应用带蒂臀大肌束围绕肛管代括约肌，如Chestwood(1903)手术，将两侧臀大肌各分离出一条宽3cm肌片，远端切断，近端仍和骶尾部相连，将肌片在肛管后方交叉，围绕肛管后，在肛管前方缝合，效果不甚满意。
　　近来有人倡用肛管动力性肌股薄肌成形术治疗排便失禁，即股薄肌成形术后，再植入一电极以刺激股薄肌，使基亻于长期收缩。电刺激导致的阻力增加，使其肌纤维由Ⅱ型（疲劳占优势）逐渐变为Ⅰ型（耐疲劳）。刺激器的开关由体外磁铁控制，以利排便。近期临床证实长期电刺激可使移位的股薄肌长期保持张力而恢复排便自制。Cavina报告47例结直肠腹会阴联合切除会阴部结肠造口用电刺激新肛管括约肌。40例随访4年余，65%自制好，22%较好，13%失禁。但刺激器价值昂贵，在体内易感染，长期效果需随访。
　　一般在站立时两腿内收可控制大便，下蹲时肛门松弛，但个体差异较大，需要有一段时间去摸索控制排便的方法。天津滨江医院（1982）报告57例成人术后结果：优24例，排便机能与正常人相同；良25例，干粪能完全控制，但不能控制稀粪，不用带垫，较好5例，常有粪便污染衣裤，或必需带垫，无效3例，无排粪感觉，粪便随时外流，必需经常带垫。
　　肛门失禁治疗措施---改截石位，在肛门前、后正中，距肛缘2cm处行一切口，用长钳在皮下围绕肛门两侧分离做两个隧道，使肛门前后两个切口相通，再在对侧耻骨结节相对处行2～3cm切口，与肛门前切口做一个皮下隧道。将股薄肌由股上部切口牵出，向上分离，再将肌束通过隧道拉至肛门前方切口，围绕肛门一侧到肛门后方，再绕过对侧到肛门前方，由耻骨结节处切口牵出，把股薄肌围绕肛门一周，拉紧肌腱，使肛门尽量缩紧，将肌腱固定于耻骨结节膜上，最后缝合各切口。