正确选择肛瘘的手术方式

　　肛瘘是临床常见病，多发病。根治方法是手术治疗。在临床，若使手术成功并获得满意的临床效果，选择术式十分重要。

　　1)肛瘘切开术 该手术适用于全部低位肛瘘，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘，以及部分肛管直肠环已纤维化的高位肛瘘。其方法:一手食指伸入肛内，另一手持探针从外口伸入瘘管，按瘘管走行方向轻轻探查，仔细寻找内口，使探针一端顺利的从内口探出，沿探针切开，并向外延长切口约1cm，然后修剪创缘，使切口成为较平坦的创口，以利于引流。该手术成败的关键，除了彻底敞开瘘管外，还在于正确寻找内口，绝大多数肛瘘内口位于齿线处的肛窦内，有的易于寻找，探针一端能顺利的通过瘘管从内口探出，但有的病例在术中要找到真正的内口也并不是一件容易的事情。因此，术中可参考索罗门定律(具体内容略)。另外，指检时内口处往往凹陷或有硬结。用有钩探针仔细探查可疑的肛窦口往往变深，有的可深入0.5cm以上，极个别病例，可在肛内置入一块卷好的盐水纱布块，再用1%亚甲蓝溶液从外口注入，如纱布着色，其内口就在纱布着色处相对应的部位。

　　绝大多数肛瘘采用切开术均能治愈，即使对肛管直肠环已纤维化的高位肛瘘，此手术仍安全有效。但对肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘禁用此手术，因为完全切断肛管直肠环，势必造成肛门失禁。对于这样的病例必须配合挂线法。

　　2 )挂线法与切开挂线法 挂线法主要适用于低位肛瘘，对于高位肛瘘最好采用切开挂线法。其方法:探针从外口通过瘘管，一端从内口探出后，沿探针切开皮肤，把事先浸泡消毒好的橡皮筋用丝线结扎在探针另一端小球上，由内口拖出探针和一半橡皮筋，将橡皮筋两端收拢，收拢时用力要适度，既不要太紧，更不能太松。用止血钳夹住勒紧的橡皮筋。用丝线在止血钳下方双结扎橡皮筋。对于内口在肛管直肠环以上，或主管通过外括约肌深层以上的高位肛瘘，可切开肌管直肠环以下的全部组织，用探针通过内口把橡皮筋挂在肛管直肠环上，使该处的肛管直肠环被绞勒在橡皮筋内，一般橡皮筋在术后7～10天脱落。若术后7天橡皮筋松动而未脱落，可再勒紧结扎1次。若术后10天被绞勒的肛管直肠环仅剩少许组织未断开，不必再紧橡皮筋，剪断这少许组织，取下橡皮筋，不会引起肛门失禁。

　　挂线法自明代开始使用以来，至今已有500年的历史。这一疗法具有简便、经济、疗效可靠，不影响肛门功能、瘢痕小的优点，几乎所有的肛瘘均可采用。但我们认为，对于比较浅的低位肛瘘，不如肛瘘切开术更加彻底、简便、易行。因此，该方法最好实施于某些肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘和深部肛周脓肿的病人。

　　3) 内口切开管道开窗术 此术简称开窗术。此手术由我科衣先荣同志首先在全国采用，最早应用于肛周脓肿手术上，后来引用到肛瘘手术上，它主要适用于蹄铁形肛瘘。其方法:用探针查明内口和管道之后，首先从内口开始，由内口向肛外作一放射状切口，然后在外口处沿瘘管走行方向切开瘘管外侧端，长约2～3cm，此切口即为开窗。开窗切口与先作的放射状切口之间保留一段正常皮肤，即皮桥。对皮桥下面的瘘管用刮匙彻底搔刮，使其成为皮下隧道，术终时内口切开处的放射状切口放置一个引流条，皮下隧道及开窗处也放置一个引流条，分别予以引流。根据外口的数目可开一个窗，也可开两个窗，蹄铁形肛瘘最好左右各开一个窗。该手术术后换药至关重要，术后3～5天内，隧道下放置引流条，之后，隧道上停止引流。每日换药时在皮桥上面放置折叠好的小纱布垫，以宽胶布用力加压固定，使皮桥与下面的组织粘连愈合，皮下隧道彻底消失，这样就使一个较大的伤口变成二个或三个小切口，即开窗处切口与内口切开处放射状切口，各切口分别引流直至痊愈。

　　4 )部分管道缝合内口引流术 此法适用于外口距肛门较远的低位肛瘘和低位蹄铁形肛瘘。其方法:用探针查清管道的走向和内口后，把内口和管道全部切开，然后对切开的管道彻底搔刮，切除外口及其周围的硬结，适当的修剪管壁，使之成为一个新鲜创面，切口的外侧端予以全层间断缝合，一般只需3～4针，至肛缘外2～3cm为止。切口内侧端开放。予以引流，术后每日换药，若无感染，6～7天拆线，未缝合的开放创口继续引流，直至愈合。

　　部分管道缝合内口引流术，若缝合部分不感染，可以明显的缩短伤口愈合时间，对治疗蹄铁形瘘的确是一个好方法，遗憾的是，肛门周围这个特殊的部位易于感染，若缝合部位感染，将使手术失败。我们用开窗术来取代它，既可以达到缩短伤口愈合时间的目的，又可以消除缝合后感染 的危险，对于蹄铁形肛瘘，有些学者主张采用管道完全切开的弧形切口，但由于弧形切口太长，两侧创缘向外张开，彼此间距离又太大，且多不在一个平面上，创缘内低外高，不易一期愈合，为避免上述弊病，我们采用了开窗术。通过多年的临床实践，证明效果是良好的。

　　以上手术，其成败的关键在于正确地找到内口并予以切开。若手术失败，往往是内口找的不准确，其次是术后换药不正确。使皮肤过早愈合，残留死腔所致。