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③向腹膜腔内注入药物。
(3)深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧,被腹直肌鞘包裹,腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成,分前、后两层。前层较为完整,后层在脐下4~5cm处缺如,从有到无形成一弓状游离缘,称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜,腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面,有两条静脉伴行,其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此,左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入,若穿刺点偏内,一旦损伤腹壁下血管,有出血的危险。
④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,减小肺活动帽废,促进肺空洞的愈合,在肺结核空洞大出血时,人工气腹可作为一项止血措施。
3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异,由浅入深可分为6层:
(5)腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄,下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续,如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏,很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内,并向腹膜后间隙扩散。为此,腹穿完成后除立即束以多头腹带外,只要病情允许,病人应暂取平卧位,以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人,在诊断性穿刺的同时,应放出适量腹水,以免腹压太高,造成穿刺孔闭合不良,腹水外漏。
(1)皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性,松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性,可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。
2.腹部的体表标志
(4)腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜,与肌肉结合疏松,但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感,易被误认为已入腹膜腔。
浅筋膜在脐平面似下分两层,浅层为脂肪层,又称康伯(camper)氏筋膜,由脂肪组织构成,向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层,又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜,由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线,两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处,止于大腿阔筋膜,在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。
①明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。
(2) 髂前上棘
其目的是:
②适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。
(6)壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层,在脐平面以下,腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞,其深面为脐尿管索,是胚胎时期脐尿管的遗迹,外侧为脐内侧襞,其深面为脐动脉索,是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞,其深面是腹壁下动脉。
浅筋膜层的血管分布较少,易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉,即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉;浅静脉较为丰富,彼此吻合成网,尤其在脐区更为发达,脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉,脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时,门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网,间接与上、下腔静脉形成吻合,建立侧支循环,从而引起脐周围静脉怒张,这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。
(2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄,直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1~2cm,而特别肥胖者,仅此层即可超过2cm。反之,体质甚差或长期大量腹水病人,腹压长期过大,致腹壁高度紧张,腹壁厚度可小于lcm。
1.腹部的标志线和分区