肺炎诊疗指南

　　? 适用范围? 诊断? 病情严重程度评价及分级诊治标准? 病原学特征? 病原学检查的意义及方法? 抗生素治疗策略? 静脉/口服替换、停药指征? 无反应性肺炎? 预防肺炎诊疗指南适用范围? 肺炎诊疗指南成人? 社区获得的感染? 部分看护院/养老院获得的感染肺炎诊疗指南诊　　断? 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛? 胸片显示肺内浸润影? 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片病情严重程度评价? CURB-65评分系统? PSI评分系统CURB-65 评分系统? Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)? Uremia　　(BUN>7mmol/dl, 20mg/dl)? Respiratory rate ( >30次/分)? Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg)? Age　　( > 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUPSI 评分系统? PSI评分系统? 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强? 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限两种评分系统与患者死亡率重症肺炎(ICU)的标准? 主要标准气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物? 次要标准呼吸频率 ≥ 30次/分PaO2/FiO2 ≤ 250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul）血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul）低体温（中心体温﹤ 36度）低血压，需要积极的液体复苏细菌学检查的评价? 门诊治疗者可不行细菌学检查? 住院患者应行细菌学检查? 根据指征行相应的细菌学检查（后详）? 应在使用抗菌素之前采取标本? 痰涂片意义很大? 细菌学检查结果的判定及意义细菌学检查的指征CAP的常见致病原抗菌素治疗策略? 分级经验性治疗? 注意某些特殊感染的罹患诱因? 不推荐针对单一病原体的治疗? 推荐强有力的治疗? 起病后8小时内用药抗菌素的选择 –非住院者１　既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯３　在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）考虑使用２推荐的药物抗菌素的选择 –非ICU患者ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯抗菌素的选择—ICU患者? β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南）? 怀疑绿脓杆菌感染ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）? 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺静脉/口服的过渡? 血流动力学稳定? 病情明确好转? 能口服且胃肠道功能正常? 静脉转口服最好为同类药物抗菌素疗程? 抗菌素治疗至少5天? 体温正常48-72小时? 各项指标基本回复正常（见下表）? 增加疗程对治疗意义不大病情平稳的标准? 体温　≤　３７．８℃? 心率　≤　１００次／分? 呼吸频率　≤　２４次／分? 收缩压　≥　９０ｍｍＨｇ? ＳａＯ２　≥　９０％　或ＰａＯ２　≥　６０ｍｍＨｇ（空气氧）? 能经口进食? 神志状态正常无反应性肺炎? 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分? 分类：1 恶化　　2 无变化? 对策：1. 升级治疗　　2.诊断试验 3.治疗转变预防? 流感疫苗的接种? 特殊人群细菌疫苗的接种