带状庖疹后

　　1.1　周围神经病变　带状疱疹发病期可引起周围神经病变及带状疱疹性神经痛。Fadian等[１]对一例带状疱疹性臂丛神经麻痹病人进行尸解发现，臂丛神经组织显示广泛的淋巴浸润和髓鞘质变性，颈部脊髓显示血管周围的淋巴呈套状，无前角坏死；发现臂丛神经的炎症部分是脊神经延伸部分的神经节，是造成带状疱疹病人上肢可逆性麻痹的主要原因；证明病变神经原的炎性脱髓鞘过程与恢复过程存在相关性，认为PHN可能与神经原炎性变的进展有关。Nordenbos等[2]发现PHN神经纤维与正常神经纤维有很大差异，PHN的神经纤维中，非伤害性传入粗纤维减少，传导痛觉的细纤维(C?纤维)增多，认为这种神经纤维的异常分布是PHN的原因之一。Mondelli等[3]通过带状疱疹后伴PHN与不伴PHN病人的周围神经电生理研究显示，不同病人感觉神经轴突病变的严重程度不同，10%病人的节段性麻痹集中在被疱疹侵犯的区域，17%病人可用去神经法肌电图描记探测到轴突功能损伤。但带状疱疹后伴PHN病人与不伴PHN病人，其病变部位感觉神经纤维电生理的主要数据比较无统计学差异。在伴或不伴PHN组中，与带状疱疹相关的感觉神经轴索病变的严重程度是相似的，说明外周神经粗纤维损伤不是PHN的原因。在PHN累及皮肤的部位上，无论表现疼痛或是感觉障碍，给予注射肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、苯肾上腺素等），所表现的PHN疼痛和痛觉超敏(allodynia)都明显高于生理盐水对照组，说明PHN累及的皮肤对肾上腺素能受体激动剂仍是敏感的[4]，也表明PHN皮肤患区能够增强外周皮肤化学感受器的兴奋性。有人对PHN皮区行热刺激试验，发现热刺激引起的痛觉过敏(hyperalgesia)以疼痛最严重的皮区最为显著，且热刺激痛觉过敏病人的疼痛分级和痛觉超敏的严重程度都显著增高，且一些非伤害刺激（如温热、微冷）即可引起严重疼痛。上述结果提示，周围神经功能缺失与自发痛或唤起痛之间并不是简单的关系，PHN病人的疼痛皮区内可能存在着多种感觉方式，最初的伤害感受器传入刺激使周围神经与中枢之间发生持续联系，由此促成PHN的持续疼痛[5]。其他原因也可能是PHN疼痛的机制，PHN局部应用某些药物能产生良好的效果也说明了这一点，例如局部应用辣椒素，与P物质耗竭有关；局部应用氯胺酮，与非竞争性NMDA受体有关。总之，PHN可能由多种原因综合而引起，具体方式有待于进一步研究。

　　3　结语?总的认为PHN的治疗效果与发病时间有关，发病时间越短，治疗越早，效果越好。长时间迁延不愈可发展成难治性PHN，治疗将显困难。因此，强调对带状疱疹急性期疼痛的治疗，对PHN的发生与发展具有非常重要的影响。有人从皮肤病学角度推测未来的治疗方法，认为针对神经介质是重要的途径。作为神经递质和神经激素的神经肽在皮肤功能方面具有重要作用，角质细胞和内皮细胞合成的神经介质通过神经纤维和免疫细胞输出，特定受体的神经肽也可出现在皮肤细胞中，神经肽作为基因调节剂，参与皮肤疼痛的发病机理。今已有较多的证据表明，表面应用神经介质激动剂和/或拮抗剂，对许多原因（如PHN、特异性皮炎、糖尿病性神经病变等）引起的慢性皮肤炎症是有效的。神经介质有望成为未来皮肤病治疗的一种重要手段[21]。

　　2　临床治疗?欲使PHN患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是极其困难的。对难治性PHN的治疗主要在减轻疼痛，减少病人痛苦，提高生活质量；对较轻的PHN则力争促进其恢复。

　　2.4　中医疗法　中医药疗法证实对PHN有效。胸部PHN用桂枝+术附汤；颈、三叉神经分布区PHN用麻黄附子细辛汤[20]。针炙和电针也有治疗成功的报告。新型超激光治疗仪(super lizer)用于PHN有一定效果，主要原理是抑制神经兴奋、松驰肌肉、扩张血管、增加血流量、调节神经自律性和促进胶原物质再生，但尚缺乏临床大数量病例的验证。

       带状庖疹后神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹发病后，局部皮损虽已修复，但局部神经痛仍延续数月甚至数年不愈，发展为难治性带状庖疹后神经痛。目前临床上尚无理想的治疗方法。本文对国内外的有关临床研究现状综述如下。

       带状庖疹后神经痛的临床研究进展

　　2.2　药物治疗　全身用药与局部用药相结合。慢性疼痛应用药物治疗仍然是一项重要手段[11]。PHN口服药治疗与其他慢性疼痛者相同，但效果多不理想。氯胺酮是一种NMDA受体非竞争性拮抗剂，镇痛效果确切，可全身应用，还具有局部作用，目前已广用于临床。有报道长期口服氯胺酮镇痛治疗PHN达四年之久[12]，收到良好效果。第三轮抗忧郁药阿米替林也被应用于PHN病人，特别在用于对神经阻滞不敏感的病人，证明有2/3以上病人取得了良好的止痛效果。作用机制可能与其抗郁忧作用或其他作用有关。尽管该药有抗毒蕈碱样副作用，并有心动过速等副作用，但用于治疗PHN仍是一种有效的药物[15]。有人将氯胺酮持续注射于PHN相应的皮下组织，收到佳效，方式是：采用便携式注射泵，以固定注射速率为0.05mg/(kg·h)，疼痛可减轻，根据疼痛程度和对氯胺酮的反应，调整注射速率为0.075、0.10或0.15 mg/(kg·h)之间。主要副反应为注射部位痒感，局部皮肤硬结，还有恶心、疲劳及头晕，但仍不失为一种可行的治疗方法[13]。PHN局部应用帖剂或油剂的研究越来越多，国内用局麻药(如利多卡因、丁卡因等)加解热镇痛药(如阿斯匹林等)制成帖剂用于患处，收到较好的效果。国外报道用5%利多卡因制成无仿聚乙烯粘帖膏，贴于患处皮肤，对PHN疼痛和痛觉超敏都有佳效，作用可持续12h，无明显全身副作用。血液中利多卡因最高水平为0.1μg/ml，说明全身吸收较少[14]。油剂中常用利多卡因与丙胺卡因[15]，连同溶剂制成贴剂应用于局部，经1～2 h药液即可以浸透到真皮层，效果好，应用方便，副作用小，可长期应用。局部应用辣椒素(capsaicin)治疗PHN，具有很好的应用前景，尽管辣椒素选择性兴奋C纤维，可引起P物质释放，但长期应用，可使神经末梢中的P物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激由周围神经传递到高级中枢[16]。有人报道局部应用辣椒素治疗6例带状疱疹后眼神经痛，每日5次，治疗4周，其中4例显效，2例无效，主要副作用为局部皮肤灼热感(66.7%)[17]。