肠道易激综合征

4 病案举例，病例1，患者，男性，46岁，2004年8月26日初诊，患者反复腹痛、腹泻5年余，再发1月，患者约于5年前因与同事关系不和，工作不顺利出现腹痛腹泻，大便日3~4次，为稀烂便，偶有少许黏液，无脓血，痛则腹泻，泻后痛减，伴少腹胀满，曾到我市某医院行结肠镜检查示：慢性结肠炎（轻度），曾用中西药治疗，症状好转。但每因心情不舒，上症反复发作。1月前因儿子高考不理想，上症复发。舌淡红，苔薄白，脉弦细。证属肝气乘脾，治拟抑肝扶脾，方用痛泻要方加味：炒白术15g，炒白芍15g，防风6g，玄胡20g，木香10g，米仁30g，郁金10g，柴胡10g，制香附10g，生甘草6g，服5剂。药后腹痛明显减轻，大便日2次，且稍成形，余症减轻，上方续进14剂，每天晨起大便1次，为成形软便，无黏液无脓血，心情舒畅。2005年11月路见得知，一直无复发。

　　肝脾不和，寒热夹杂型 主证：久泻，便下黏腻，或夹泡沫，或腹泻便秘交作，便前腹痛，腹胀，肠鸣，得便即宽而停久又作，苔白腻，脉细弱。治拟泄木安土，寒热同调。代表方：乌梅丸，常用药首选乌梅，细辛，党参，白术，补骨脂，制附片，炮姜，川连，川柏，茯苓，甘草等。随症用药：大便秘结者重用生白术、生白芍加槟榔；或加服增液汤；或加肉苁蓉、何首乌；腹痛甚者用玄胡、川楝子；黏液多者加用白头翁、红藤、败酱草；腹胀甚者加槟榔、枳壳；五更泄泻者加服四神丸；久泻或滑泻不止者加煨诃子、煨肉果、石榴皮；肛门下坠者用黄芪、升麻、柴胡；肛门滞重排便不尽感者用枳实；纳差，消化不良者加用鸡内金、焦楂曲、炒谷芽、炒麦芽等。
　　32 脾虚肝旺型 主证：大便时溏时泻，或临厕虚挣乏力，夹有粘液，便次增多，腹痛隐隐，体倦乏力，纳差，面色无华，舌淡，苔薄白，脉细弱。治拟培土泄木为主。代表方：参苓白术散。常用药物选党参，白术，茯苓，山药，扁豆，砂仁，陈皮，米仁，炮姜，木香，柴胡，乌梅，焦三仙，红枣，炙草等。
　　肠道易激综合征（irritable bowel syndrome,以下简称IBS ）是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种有特殊病理生理基础的独立性的肠功能紊乱性疾病，临床表现为腹痛，腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现，有时粪中有大量黏液。本病属祖国医学“泄泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴。其发病多与情志因素有关［1］，精神情志由肝调节，故有“肝主谋虑”（《素问·灵兰典论》）之说。若情志所伤，肝失疏泄，肝气横逆，克犯脾土，则导致肝脾不和，可出现腹痛，腹泻，腹鸣等。1 IBS的病因病机与肝的关系! 　　肝为刚藏，主疏泄，具有调节精神情志，促进消化吸收，维持气血运行，协助水液代谢及谢节性与生殖等生理功能。肝木 对脾土有疏泄作用，二者相互制约，以其共同完成水谷纳化过程，一旦忧思恼怒，焦虑紧张等情志失调，则肝气郁结，肝失疏泄，肝气横逆，克犯脾土，易导致本病的发生，正如张景岳所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，致二脏之病地，盖以肝木克土，脾气受伤使然。”［2］此仍肝实而脾未必虚而肝木克犯脾土之象，即肝郁犯脾，木旺克土。然而脾土素虚，脾气亏耗，升降失司，运化失健，久泻不愈，思虑过度则是IBS发病的常见病因，即为脾虚肝旺，土虚木贼。另外，肝虚不疏，脾肾受累，即为木不疏土，也能发病。内经谓肝主疏泄，肾主闭藏，夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，热火之萌动，皆以肝气有关，患病日久，肝脾不和，寒热夹杂，虚实并见。由此可见，情志失调是基本病因，肝气郁滞、肝脾不和，久病伤肾是主要病机　　2 IBS临床表现与肝的关系　　IBS临床表现为腹泻、腹痛、便秘或腹泻与便秘交替，有时大便中带有黏液.临床所见，过度紧张，烦恼郁怒，肝气不舒，横逆脾土，脾失健运，升降失调，传导失司，则致腹泻。正如叶桂云：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”［3］。肝气郁滞，气机不通，不通则痛，如《医学入门》所言：“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”［4］，故常见腹痛的发生。肝气郁结，不能疏泄气机，影响大肠传导，致大便干结；或肝旺伤阴，致脾胃阴虚，不能下润大便，也可出现便秘。郁怒伤肝，肝气郁滞，克犯脾土，气机不利，饮食难化，日久胶结，故粪中出现黏液。3 IBS的辨证论治4 p% 　　31 肝气乘脾型 主证：常因抑郁恼怒或精神紧张而发病或加重，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻下不多，泻后痛缓，伴少腹拘急，胸胁胀满，嗳气少食，便下黏液。舌淡红，苔薄白，脉弦细。治拟抑肝扶脾，调和气机。代表方：痛泻要方。常用药物选炒白术，炒白芍，防风，陈皮，柴胡，香附，木香，元胡，茯苓，厚朴，川楝子，生甘草等。

　　肠道易激综合征从肝论治：肠道易激综合征其发病多与情志因素有关，肝气郁滞、肝脾不和，久病伤肾是主要病机，IBS的发病与肝、脾、肾三脏功能失调有关，尤以肝的功能失调最为密切。临床常见证型:肝气乘脾型、脾虚肝旺型、肝脾不和，寒热夹杂型。治疗上应从肝论治，参以他法。