阻断乙型肝炎病毒母婴传播的研究进展

    3.免疫逃逸突变株：hbsagα决定簇为hbv各血清型所共有。其抗体可对各血清型提供交叉保护。α决定簇突变株和母婴传播免疫失败的关系是近年研究的热点，普遍的观点认为α决定族突变株的增多与乙肝疫苗接种和(或)hbig应用有关。hsu等研究了台湾地区大规模乙肝疫苗接种前后3次调查中hbv dna阳性儿童中α决定簇(氨基酸110-160)突变株的变化。在实施大规模乙肝疫苗接种前的1984年调查中，α决定簇突变株占7.8%，而实施接种5年后的1989年，突变株上升到19.6%，接种10年后的1994年，这一比例上升到28.1%，再次说明大规模的乙肝疫苗接种加速了α决定簇突变株的积累。但最近王珊珊等在并未受到hbig和疫苗免疫力的引产胎儿中检出hbv s区的突变株，说明突变株的垂直传播可能不仅仅和免疫压力有关，还有其他因素在起作用。

    虽然大量报道在乳汁中检出hbv dna，但有关不同喂养方式和免疫失败关系的资料很少。有作者观察到hbig和乙肝疫苗联合免疫的hbsag阳性母亲的婴儿用母乳喂养时6月龄和1岁时抗-hbs阳性率显著低于人工喂养儿，但两组婴儿hbsag携带率无统计学意义。而来源于其他作者的有限资料并未发现不同喂养方式间抗-hbs阳性率有差别。考虑到剖宫产将直接增加医疗费用、延长患者住院时间，人工喂养又可能带来一系列的其他问题，而目前并无切实证据表明剖宫产和人工喂养能减少免疫阻断失败率，因此采用主、被动联合免疫时，母亲慢性hbv感染不应作为剖宫产和人工喂养的指征。

    2.生产方式和哺乳的影响：因hbv携带母亲的血液、羊水、阴道分泌物及初乳中有较高hbv dna检出率，所以生产方式及哺乳和免疫失败受到家庭和社会的广泛关注。因自然分娩亲生儿通过产道时可吞入有传染性的母亲分泌物和和血液，并且最近lin等发现自然分娩时母亲血液渗透到婴儿的量较剖宫产时明显为多，因此提出通过剖宫产减少hbv母婴传播。虽然剖宫产可减少婴儿接触母亲有传染性物质的机会，但有关阻断hbv母婴传播的临床观察结果并不一致。在实施乙肝疫苗接种前，有学者就观察到对hbsag高滴度的母亲行剖宫产并未能使其婴儿免受hbv感染。而lee等在一组hbeag阳性母亲使用主被动联合免疫(hbig用量50u)的儿童中虽观察到剖宫产降低出生时婴儿hbvdna阳性率及6月龄内hbv感染率，但未观察常用于评价免疫阻断效果的12月龄hbsag阳性率和慢性hbv感染率。chen等的观察发现不同生产方式间免疫失败率并无差别。我们使用100uhbig(是目前推荐使用的剂量)和乙肝疫苗联合免疫用于阻断母婴传播时，观察到1岁时hbsag阳性率和慢性hbv感染率在不同分娩方式间非常接近，差异无显著性。

    宫内感染易引起免疫失败是因为特异性免疫耐受。最近对生命早期易于免疫耐受的机制有了新的认识。所谓的耐受并不是对外来抗原的完全无反应，而是免疫反应的部位和类型不同。虽然经典的免疫耐受模型中外周血细胞对抗原再刺激无反应，而其脾细胞再次接触抗原时可发生免疫反应，只是免疫反应的类型不是th1型反应，而是th2反应。新近的研究还发现免疫耐受并不是生命早期免疫系统的内在特性，其决定因素是抗原递呈细胞、抗原的量和接种的途径。小量抗原在新生鼠诱导th1型反应，而大量抗原诱导th2反应，即耐受。hbeag阳性母亲的婴儿更易发生免疫失败的原因，可能还与e抗原能透过胎盘有关。动物实验发现hbeag和hbcag虽具有共同序列，但因空间构象不同可引起不同的免疫反应。用hbcag免疫小鼠可诱导th1为主的免疫反应，而hbeag免疫小鼠诱导th2为主的反应。milich等还在转基因鼠研究中发现可溶性hbeag通过fas-fasl介导的凋亡耗竭hbeag和hbcag特异性的炎症性th1细胞，从而使免疫反应倾向于th2方向，促进病毒感染的持续。