阻断乙型肝炎病毒母婴传播的研究进展

    近年来有报道在卵细胞和精子中存在hbv，引起人们思考hbv有无通过生殖细胞进行传播的可能。已有报道在父亲hbv阳性而母亲hbv阴性的引产胎儿发hbv感染，也有报道在父母hbv阳性而母亲hbv阴性的活产婴儿出生时即检出hbv感染标志。这种遗传传递在hbv的传播中的地位及遗传小儿将来的转归都是未知的问题。如果遗传传递确实存在，无疑为全面控制hbv感染增加了新的困难。虽然在乙型肝炎母婴传播的预防上仍存在一些问题，但现有的疫苗接种或hbig联合乙肝疫苗仍有70%-80%的母婴传播阻断效果，是目前控制hbv感染的最有效手段，并且具有极高的成本-效益比。目前乙肝疫苗在有些地区，尤其是老少边穷地区接种率还不高。因此当务之急是加强乙肝疫苗接种。提高贫困地区乙肝疫苗覆盖率，在较发达地区对hbsag阳性母亲的婴儿进行主、被动联合免疫，同时加强对hbv母婴传播免疫失败及免疫失败后的对策研究，减少新传染源形成。

    四、乙型肝炎预防的新问题

    一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此孕后期给予一定的干预措施成为另一选择。我们曾对一组孕妇产前3个月使用hbig，每月1次。治疗组宫内感染率5.7%，较对照组的14.7%明显降低，未观察到明显的不良反应。产前注射hbig减少宫内感染的效果最近已被其他学者的研究证实，并发现胎儿宫内获得抗-hbs可能是hbig的作用机理之一。

    2.减少母血中hbv含量：母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关。当血清hbv dna含量很高时，即使主、被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。许多文章呼吁母亲有活跃hbv复制者(hbeag)阳性应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或hbeag阴转后再考虑妊娠。这种想法常常难以实现。因为一方面慢性携带者的hbv复制相对稳定，e抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意。ifnα治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的患者hbeag转换率也只有30-40%，对转氨酶正常的亚洲患者的hbeag转换率更低。新近上市的拉米夫定虽可快速抑制病毒复制，降低血清hbv dna含量，但停药后迅速反跳，hbv dna恢复原有水平或更高。

    1.减少母亲hbv感染：我国许多地区已将hbv标志物列为婚前检查项目，说明社会对乙型肝炎预防工作的重视。性接触也是hbv的主要传播途径之一，在国外乙型肝炎被归为性传播疾病(std)，因此对易感妇女，尤其是配偶hbsag阳性的妇女进行乙肝疫苗接种对减少母亲hbv感染进而减少母婴传播具有一定意义。孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁忌症，美国产科学院(acog)和免疫接种顾问委员会(acip)都推荐对高危(家庭中有hbv感染者)的孕妇和乳母接种乙肝疫苗，以减少婴儿受感染的危险。

    三、进一步减少免疫失败的措施

    hbsag突变株的增加加人们对现行疫苗的保护效果产生疑虑。一方面，在体外研究中已证实α决定簇某些氨基酸的替代可引起hbsag抗原性的变化，尤其是表现在和某些单克隆抗体结合力的下降。但另一方面乙肝疫苗接种诱导的是多克隆的抗体反应，针对hbsagαa决定簇的多个抗原结合位点，因此α决定簇突变株的单个氨基酸替代未必能使乙肝疫苗诱导的免疫反应失保护。α决定簇突变株中，145精氨酸突变株是发现最早、研究最为充分的突变株。该突变株与几种能结合野生株的单克隆抗体结合能力都明显下降，在未经免疫的黑猩猩中具有感染性和致病性，但最新研究发现使用现有疫苗成功免疫的黑猩猩能预防该变异株的感染。因此母婴传播免疫失败儿童中hbsag变异株的存在可能因多种因素引起，如病毒高滴度等，并一定单是突变本身的作用。但该研究只是暴露前的预防，而hbv母婴传播的阻断主要是暴露后的预防，二者之间可能有所不同。正象应用hbig预防肝移植再感染时一样，多克隆的抗体也对突变株形成选择。因此是否需要在现有疫苗中增加变异株的hbsag以预防免疫逃逸变异株尚需进行更深入研究。