瓣膜性心肌病

蒋树林教授，哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院党总支书记、副院长、心外科主任，博士生导师。1982年以优异的成绩毕业于哈尔滨医科大学医疗系并留校哈医大二院外科工作，1984年从师于我国著名的心胸外科专家、我省心胸外科奠基人赵士杰教授，开始了他在心脏外科领域的不断探索，在复杂先心病、婴幼儿危重症、心脏瓣膜病、冠心病、大血管疾病和器官移植的诊断及治疗方面拥有渊博的基础理论知识、精湛的手术技巧和丰富的临床经验。作为一名心脏外科专家，蒋树林教授深知科研工作是临床工作的前沿和推动力量。自90年代末，他紧跟国际心脏外科发展潮流，先后开展了心房纤颤的外科治疗及组织工程心脏瓣膜的系列研究，相关课题分别于1999年，2002年中标省自然基金资助课题。 心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组，于 2007年发布了全球心肌梗死的统一定义，为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义，具有重要的意义和价值。 心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。长期以来，心肌梗死的诊断主要依据心肌缺血症状、心电图改变和以肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK- MB）为主的血清心肌酶学改变。随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白（cTn）的推广和应用，以及更加准确的无创性影像学技术的发展，人们对心肌梗死有了新的认识。基于相关领域的研究进展，欧洲心脏病学学会（ESC）、美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、欧洲高血压协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）组成联合工作组，于2007年发布了全球心肌梗死的统一定义。这一新的定义是临床、检验、心电图（ECG）、介入和公共卫生等专家共同组成的全球多学科协作团队所达成的共识。 瓣膜性心肌病心肌梗死的新定义及分型 新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新。急性心肌梗死的定义标准为： （1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞 [LBBB]）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失； （2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前； （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死； （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死； （5）病理检查时发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死的定义标准为： （1）新出现的病理性Q波，伴或不伴症状； （2）影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收缩力或无存活性； （3）病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。 瓣膜性心肌病在新的定义中，最突出的一点是首次按病因将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血； 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等； 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡； 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死； 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的 CABG相关的心肌梗死。 其中，1型为经典的心肌梗死；2型在诊断时需要结合患者的具体情况，治疗主要针对原发疾病，而不是盲目地进行介入治疗；3型的危害最大，死亡率高，需要加强全民教育，特别是对高危患者要加强一级和二级预防；4型又分4a和4b两个亚型，4a型为PCI操作相关的心肌梗死，4b型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死；4型和5型实际上都是手术操作相关的并发症，但在实际工作中无法完全避免。 瓣膜性心肌病心脏生化标志物 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99百分位。因为cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn，也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标，诊断标准与cTn相同。由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断心肌梗死。在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。