高钾血症

卡托普利与螺内酯联用导致高钾血症     女，79岁。因活动后心慌、气促10年，伴反复抽搐，伴短暂意识丧失11个月，复发1天入院。10年前出现体力活动后心慌、气促，在当地医院诊断为“冠心病”。2年前病情加重伴间断双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，心电图、心脏彩超检查诊断为“冠心病、心脏扩大、心房颤动，高血压病3级”，在外院给予降压、强心治疗后病情好转，长期予卡托普利、肠溶阿司匹林、硝酸异山梨酯口服，病情稳定。入院前11个月无明显诱因突然出现反复抽搐，伴短暂意识丧失，入我院。入院时急诊查心电图示缓慢型心房颤动，心室率30～40/min，血钾7.28 mmol/L，肾功能正常。诊断为高钾血症，患者家属拒绝行血液透析，故给予呋塞米、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、胰岛素等纠正高血钾，予异丙肾上腺素提高心室率，病情很快好转，血钾恢复正常，出院。出院后继续口服卡托普利治疗，近6个月频繁发作头昏、抽搐、短暂意识丧失，先后3次在我院住院。复习病历，每次心电图检查心室率均在20/min左右，血钾6.22～7.12 mmol/L，肾功能均正常，给予相应处理后病情迅速好转。因当时患者及其家属对其所服药物叙述不清，医生也未考虑到可能为药物所致，故未特别交代用药注意事项，患者出院后继续口服原有药物。1天前症状再次发作，第4次入我院。心电图检查提示缓慢型心房颤动，心室率30～50/min；查血钾6.68 mmol/L，肾功能正常。根据病史，病情分析中高度怀疑药物性高钾血症，向患者家属仔细询问院外服药情况，患者家属诉6个月前于门诊就诊时，医生在原有治疗基础上加用螺内酯20 mg每日3次口服。至此明确高血钾症为卡托普利联用螺内酯所致，遂立即停用卡托普利及螺内酯，继续纠正高血钾、提高心率等治疗后病情好转，查电解质恢复正常出院。随访半年，未再出现上述症状，查电解质均正常。
    卡托普利是临床常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，在稳定降压的同时，还能逆转左室肥厚、增加冠状动脉储备、使外周血管阻力降低以减轻心脏负荷，是高血压合并冠心病患者的常用药物，但ACEI可抑制醛固酮释放，增加尿钠和水的排泄，减少钾排泄，故老年人肾功能不全时有发生高钾血症的可能。而螺内酯亦常为高血压治疗用药，高钾血症为本药最常见不良反应，即使与噻嗪类保钾利尿剂合用，高钾血症的发生率仍可达8.62%，常以心律失常为首发表现。文献报道，卡托普利联合螺内酯可加重钾潴留致严重高血钾，甚至引起猝死。心力衰竭患者中两药联合应用的情况较为常见，而出现明显高钾血症以致心动过缓者临床少见，以致本例多次发生高钾血症，仍未引起临床医生重视，继续原有治疗方案，一再误治。故临床上ACEI与螺内酯联合应用时一定要慎重，尤其是老年人，应严密监测血钾和心电图，必要时加用排钾利尿剂，以免发生严重的不良反应。