葡萄球菌败血症

　　对于发生MRSA、MRSE感染比例较高的病房，在施行心血管、骨关节等大型手术或整形手术时，不妨临手术前1小时选用万古霉素或去甲万古霉素1剂作为术后感染的预防用药。

　　该病例给我们沉痛的教训。对于老年患者，尤其是免疫缺陷患者的大手术，即便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌尿系统感染，勿忘血源感染，应及时重复送血培养。结合该病例的实际情况，革兰阳性菌MRSA、MRSE感染的可能性大，故及时选用万古霉素是疗效最为可*的方案。为保证疗效，剂量需足，必要时可做血药浓度监测，既保证达有效血药浓度维持疗效，又避免血药浓度过高产生毒副作用。联合使用利福平、磷霉素或氟喹诺酮类抗菌药物也应尽早考虑。对于肾功能不全、难以承受万古霉素或去甲万古霉素的病例，可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，联合上述其他抗菌药物。

葡萄球菌败血症例经验教训

　　根据以上特点，术后切口感染肯定，但无法解释持续高热、血象异常增高等全身严重感染的表现。因患者无系统感染的征象，故应考虑血源感染可能。患者有免疫功能缺陷基础，感染起自清洁手术后，入血的病原菌最可能为皮肤上的正常菌群，主要为葡萄球菌，抗菌治疗史也支持革兰阳性菌感染可能性为大。据悉在患者所在的病房，发生葡萄球菌感染由MRSA、MRSE引起的比例很高。若致病菌为对青霉素敏感或耐青霉素的葡萄球菌，已投用的头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物多少会有一定疗效，而事实并非如此。因此，更提示入血的葡萄球菌属耐甲氧西林菌株。会诊意见为耐甲氧西林葡萄球菌败血症。重复送创面脓液及血培养，加强感染切口引流。抗菌治疗选定万古霉素1.5g／d，分2次静滴，严密监测万古霉素血药谷、峰浓度及肾功能等。用药后3天，患者体温曾一度下降至38．7℃。肾功能基本正常，但血白细胞不见下降。此时，血培养及切口脓液培养均见MRsA，对万古霉素敏感，对青霉素、各代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药均耐药。继续投用万古霉素，体温不降，故加用磷霉素8 g／d，分2次静滴。患者全身状况进一步恶化，神志淡漠，呼吸急促，最终因感染未有效控制，全身衰竭，于术后3周死亡。

　　该病例的特点为：老年男性，有高血压、冠心病、糖尿病病史。在择期清洁手术后出现持续高热，无呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统等系统感染征象，无周围循环衰竭、休克表现。切口感染。周围血象示白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，粒细胞内有中毒颗粒。投用多种主要针对革兰阴性杆菌的抗菌药未奏效。

　　l周后，患者施行冠脉搭桥术，手术顺利。术后初期，患者自觉心前区闷痛已消失，一般情况逐日好转，能与他人自由交谈，无气急，并开始进软食。然而，患者术后一直有发热，前3天体温38℃～38.5℃，第4天起升至39.0C，伴畏寒，第5、6天达39.5℃，l天出现短暂寒战2～3次。因发现胸部切口数针缝线处红肿，挤压后有少量脓性分泌物溢出，考虑切口有感染，先后静脉用头孢他啶3g，每日2次；环丙沙星0.3g，每日2次；阿米卡星O.3g，每日2次；用药都在3天以上。体温不见下降。葡萄球菌败血症体检：T39.7℃，心率75次／分，呼吸24次／分，血压172／100mmHg。全身皮肤粗糙，无皮疹、瘀点。胸部皮肤切口缝线已间断拆线，局部见少量黄脓，粘稠。心尖搏动弥漫，心界未叩，心律齐，心尖区收缩期杂音2级。两肺未闻及啰音。腹壁紧张，无压痛，肝、脾扪诊不满意。左下肢取大隐静脉处切口已基本愈合，两下肢无浮肿。血常规：WBC：19800／mm3，中性90％，有中毒颗粒。尿常规：蛋白(+)。粪常规(一)。肝、肾功能正常。已送切口脓液培养和血培养，尚未获结果。心脏超声波检查：心包及胸腔无积液。胸片(一)。

　　男性患者，78岁。因“反复心前区发作性闷痛2年，进行性加重”而入院。患者有高血压病史20年，2型糖尿病史10余年，均予药物治疗，但用药不规则，血压、血糖控制不理想。4年前，患者因心悸、晕厥就诊，经EKG、H0lter检查诊断为“病窦综合征”，予安装起博器。术后随访起博器工作正常。近2年来,患者出现反复心前区发作性闷痛，并进行性加重，由开始时每月1—2次，每次持续几秒，到每周1—2次，每次持续数分钟，并伴冷汗，偶有濒死感。含服麝香保心丸、硝酸甘油疼痛能缓解。多次心电图检查示：V1一5 sT段压低2～3mm。虽予静滴消心痛、丹参、低分子右旋糖酐治疗，发作仍较频繁，且出现活动后气急。冠脉造影显示左冠状动脉主干及左旋支弥漫性狭窄，最严重部位狭窄面积超过90%。心内科同心外科会诊，认为患者除不稳定型心绞痛外，还出现心功能不全的症状，冠脉造影显示的冠脉左主干、左旋支弥漫性狭窄，属严重病变，药物治疗难奏效，放置支架效果也不理想，考虑冠状动脉搭桥手术。

自上世纪70年代后，临床上革兰阴性杆菌引起的感染逐渐增多。至90年代，在国内的大城市革兰阴性菌感染约占所有致病菌的三分之二。与此同时，开发研究用于临床的主要针对革兰阴性杆菌感染的头孢菌素及其他β一内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等新品种层出不穷。相比之下，对革兰阳性菌特别对耐药菌株有效的抗菌药物新品种极少。近年来，临床上的革兰阳性菌所致的感染日见增多，上海地区已达34％。其中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)最为突出；其次有肠球菌和耐青霉素肺炎球菌。葡萄球菌败血症临床医师应了解致病菌种类及其耐药性变迁的趋势，以便合理选用抗菌药物。