十二指肠溃疡并发症

四、癌变少数胃溃疡可发生癌变，一般认为发生率很低，不超过2－3％。以下几点应提高警惕：①经积极内科治疗症状不见好转，或溃疡迁延不愈者；②无并发症而疼痛节律性消失，对原有治疗有效药物失效；③体重减轻；④粪便潜血试验持续阳性者，有上述情况者，应进一步X线钡气双重造影及胃镜复查及粘膜活检以排除早期癌变。如仍不能作出结论应严密随访观察，直至溃疡愈合。 　　十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡浸及浆膜层时，常与周围脏器或组织粘连然后才发生穿透，多穿入邻近脏器如胰腺等处，其发展呈慢性过程，称慢性穿透性溃疡，与急性穿孔不同，一般无急腹症表现，患者溃疡疼痛节律性消失，但较剧烈且顽固，常放散致背部，内科治疗难以奏效，需考虑手术治疗。
　　溃疡穿孔往往不大，其过程介于急慢性穿孔之间者，称为亚急性穿孔，临床症状不如急性穿孔剧烈，一般只引起局限性腹膜炎，经中西医结合非手术疗法，可以痊愈（参考外科讲义）。
　　三、穿孔急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，发生率一般在1－2％左右，据住院患者统计，急性穿孔占溃疡住院患者18％。溃疡深达浆膜层时，可突然穿透而发生急性穿孔，以胃窦小弯及十二指肠球部前壁溃疡多见。部分患者有饱餐、粗糙食物、腹压增加等诱因。溃疡急性穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然出现严重腹痛，始于上腹逐渐延至脐周，有时胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性阑尾炎穿孔。数小时后出现腹膜刺激症，多数患者有气腹征，部分患者伴有休克症状。需与其它急腹症鉴别，确诊后常需紧急手术治疗（详见外科讲义）。
　　十二指肠溃疡并发症治疗包括：①纠正失水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，根据情况每日静脉输复方氯化钠及10％葡萄糖（1∶2）液2000－3000ml，有低血钠，低血钾、低血氯者应注意补充。明显代谢性碱中毒者可缓慢地以2％氯化铵溶液200－400ml加入500－1000ml5％葡萄糖生理盐水静滴（肝肾功能差者忌用）。注意补充热量并适量给水解蛋白、复方氨基酸等。②胃管减压：插入胃管抽尽胃内潴留物，每晚睡前用生理盐水洗胃一次，并测定胃内溜留量，以了解胃排空情况。经过3－5天抽吸洗胃，若病情显着好转，则提示幽门梗阻为功能性。此后可给流质食物，少量多餐，逐渐增加流食量，并给抗酸药物等治疗，但禁用抗胆碱能药物。③手术治疗经1－2周上述治疗未见好转者，提示梗阻为器质性，应外科手术治疗。
　　幽门梗阻诊断不难，但需与胃癌等引起的幽门梗阻鉴别，洗胃后钡餐检查及纤维胃镜检查可资鉴别。
　　二、幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。经内科治疗随溃疡的好转而消失，称为功能性（内科性）幽门梗阻，如溃疡反复发作愈合后遗留瘢痕或粘连造成持久性幽门狭窄，称为器质性（外科性）幽门梗阻。 患者多有长期溃疡发作史。并发幽门梗阻后，上腹痛失去节律性，餐后加重，有时为绞痛或饱胀不适，嗳气反酸，呕吐最为突出，多于晚餐后明显，吐物量大，有酸臭味并含有发酵的隔夜宿食，吐后上腹疼痛缓解。体征有上腹膨胀、胃型、蠕动波及震水音。可有营养不良、失水、电解质紊乱（大量H＋CI－K＋离子丢失），及代谢性碱中毒，严重者可合并肾前性氮质血症。
　　（四）外科手术如内科治疗无效，应急症手术，手术指征参考外科学讲义。
　　（三）补充血容量立即配血，静脉输液，先补生理盐水，5％葡萄糖盐水，右旋糖酐或其它血浆代用品，如出血量较多，应及早输血。
　　（二）止血措施一般性止血剂如止血芳酸或止血敏可以应用，但效果不肯定。白药（0.5每日3次）口服，去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100－200ml口服或胃管内灌注，有一定效果。H2受体拮抗剂甲氰咪哌（每日0.8-1.2g）肌肉注射或静脉滴注或呋喃硝胺都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如1－5％孟氏（Monsell）溶液（碱式硫酸亚铁溶液）以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。
　　（一）一般治疗绝对卧床休息，必要时给予小量镇静剂如安定等。加强护理，密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外，一般不必禁食，可给全流食，以中和胃酸，减轻胃饥饿性收缩以利止血。
　　溃疡大出血必须紧急处理。原则为迅速止血及补充血容量。具体措施包括：
　　溃疡出血的诊断，一般不难。对于明显溃疡病史或诊断不易确立者，如病情允许应争取在24－48小时内进行急症纤维胃镜检查，以便及时明确诊断，以确定治疗措施。内镜诊断准确率可达90％以上，胃镜下溃疡出血不难与急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张，胃癌等（参考有关章节）所致上消化道出血相鉴别。
　　十二指肠溃疡并发症状取决于出血量和出血速度，及患者的反应性。如一次出血60－100ml时则仅出现黑粪，而无全身症状。出血量＜500ml，由于循环代偿，或有轻度头昏、面色略苍白、脉搏多正常或稍速，血压多无变化。继续出血则可发生晕厥或休克，红细胞、血红蛋白、血球容积等在出血后数小时内常无变化，约6－12小时后血液稀释而下降。出血性休克控制后可有低热（38.5℃以下），持续3－5天或粪便转黄后降至正常。出血量多时，可出现轻度肠源性氮质血症，血尿素氮升高，但大多不超过140mmol/L。
　　临床表现主要为呕血与黑粪。溃疡一次出血60ml以上即可出现黑粪，呕血则与出血部位、出血量和出血速度有关。胃溃疡一次出血量较多（250－300ml）时可出现呕血，如出血速度慢或出血量少量，也可仅有黑粪，球部溃疡伴呕血者一般较少见，但出血量大或速度快致血流返流入胃，也可出现呕血。总之多数患者仅有黑粪，而无呕血，有呕血者一般均有黑粪。
　　一、大出血是十二指肠溃疡并发症，出血量＞1000ml约见于10－25％的患者，溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因，在国内5,191例急性上消化道出血的病因分析中占48.7％。患者多有反复发作病史，约10－15％患者从无溃疡病史，而以大量出血为首发症状。典型病例出血前1－2周常有上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或消失。可能与出血后溃疡局部肿胀炎症现象减轻及溃疡创面被血痂覆盖与胃酸隔离有关。但亦有毫无出血先兆者。