认识 静脉性阳痿

　　人们还请来精神病学家会诊。尽管众说纷纭，但公牛始终我行我素，“坐怀不乱”，最后只好忍痛把这几头昂贵的种牛屠宰掉。经过解剖学检查后人们吃惊地发现问题出在海绵体与静脉排放系统上，覆盖海绵体的白膜上竟然存在一些裂隙与静脉血管相通，于是血液总是来多少而走多少，当然难以保持勃起和应有的硬度。没想到这几头公牛的牺牲竟换来人们对阳痿认识的重要飞跃。

　　据文献报道，血管性阳痿是器质性阳痿中发生率最高的一种，血管性阳痿又可进一步分为动脉性、静脉性、动静脉混合性三种类型，其中以静脉性阳痿最令人们关注，它在血管性阳痿中占绝大多数。静脉漏多数是自发形成的，其发生率随年龄而增大。

　　静脉性阳痿的原因至今尚未阐明，据推测可以包括以下几种：

　　（１）、在阴茎海绵体内存在或生成了直径过于粗大或数量过多的静脉血管，过多的静脉可能是先天就有的（病人将是原发性阳痿），也可能后天获得的（继发性阳痿）。静脉内瓣膜先天或后天性相对关闭不全；静脉内含瘢痕；静脉弹性随年龄增长而减退。

　　（２）、白膜发生退行性变而变得稀疏和软弱无力，导致对导静脉和白膜下静脉的压迫力量不足，这可能是衰老、硬结症或许多不明原因造成的。白膜还可以存在先天性或获得性漏隙。例如，老年男子阴茎海绵体白膜中神经递质受体发生异常改变，使弹性纤维功能紊乱，可造成勃起不坚，成为静脉漏的原因之一。

　　（３）、海绵体平滑肌的直接损伤如萎缩或纤维化可以阻止血窦的充分扩张和对小静脉的压迫。这些依从性的丧失可能是糖尿病或动脉硬化等患者中常见的损伤、萎缩或退行性变造成的。海绵体组织还可以发生胶原纤维的增加而使弹力减弱。

　　（４）、神经递质的不充分的或不适当的释放，从而导致血窦不能很好松弛，也使静脉阻断失败。其原因可能是心因性的或神经性的，也可能是抽烟过度吸入太多的尼古丁，使肾上腺素能活动增强而刺激α受体并使血管张力增大。

　　（５）、无论是先天性的或后天性的阴茎海绵体与尿道海绵体之间的静脉交通支都可以引起阳痿。后天性的可能是外伤所致，也可能是治疗异常勃起时穿刺造成的。

　　不论是上述何种情形，静脉性阳痿都是阴茎海绵体的静脉系统发生异常，使海绵体内压达不到８０毫米汞柱，于是在勃起过程中不能有效减少静脉回流，大量血液从静脉漏走，从而使阴茎勃起不坚或勃起时间短暂。从阴茎静脉漏的分布和程度上看，可以划分为以下类型：

　　（１）、阴茎背深静脉漏：造影可见阴茎背深静脉、周围静脉丛及膀胱外侧静脉丛显影。

　　（２）、阴茎海绵体龟头漏：造影可见阴茎龟头和尿道海绵体显影。

　　（３）、海绵体静脉漏：造影可见阴茎脚或阴茎深静脉及阴部内静脉显影。

　　（４）、浅表静脉漏：可见粗大的浅表静脉汇入大隐静脉、股静脉或精索静脉、精索静脉丛。

　　（５）、复杂性静脉漏：两种或两种以上的静脉漏同时存在。

　　在１－４各类型中，阴茎背深静脉漏最常见，可占８５％左右，但单纯性背深静脉漏只占其中的１／４，其余３／４为复杂性静脉漏。这就意味着如果不仔细对静脉性阳痿加以分型并针对不同类型的静脉漏采用不同的手术方式便不能取得较好疗效，过去不加区别地单独结扎背深静脉未能取得理想疗效也是当时人们认识浮浅的必然结果。结扎手术充其量只是治标手段而不是治本的手段，所以结扎的再彻底也难以保证手术的远期效果。术前应慎重选择病人，进行充分的术前评价，对静脉解剖有彻底了解，具备娴熟的外科技术，才能保证手术的高成功率。从上述的病因机制分析来看，对于第１种和第５种机制的静脉性阳痿，不论是修补漏隙还是结扎过多的静脉都可望取得较好的手术效果。除非病情很轻，不能向这些患者推荐药物注射化学假体方法，否则药物会很快进入全身，引起全身性的药物反应。对于第２种和第３种静脉性阳痿来说，除非病变十分局限，否则不宜实施血管外科手术。假体植入是更适当的选择。至于第４种静脉性阳痿患者的治疗应高度个体化：对具有严重心理性因素的患者须选择和安排心理治疗；对神经性者可使用小剂量的阴茎海绵体内血管活性药物注射法。