肝硬化中医诊疗技术

中国中医药报　　2010年7月21日

肝硬化是一种以肝组织弥漫性、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病的发病年龄在35～48岁，男女比例为3.6～8：1。

肝硬化代偿期属中医“积聚”范畴。其失代偿期有腹水者则属“臌胀”范畴。

病因病机

本病的病因，中医学认为与情志郁结，饮酒过多，感染虫毒，以及黄疸、胁痛迁延不愈有关。病位在肝、脾、肾。病机特点是肝脾肾功能受损，气血水代谢失常，属本虚标实之证。

辨证分型

1．气滞湿阻证：腹大胀满，按之不坚，胁下痞胀疼痛，纳食减少，食后胀甚，嗳气，倦怠肢重，或有恶心呕吐。苔白腻，脉弦。

2．水湿内停证：腹膨大如鼓，按之坚满，脘闷纳呆，恶心欲吐，大便溏泄，小便不利。舌淡红，苔白腻或薄白，脉弦细或弦缓。

3．肝脾血瘀证：腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，腹中肿块；面颈胸臂可见赤纹血蛛，面色晦暗唇紫，口渴不欲饮，大便色黑。舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。

4．脾肾阳虚证：腹大胀满，入夜尤甚，面色苍黄，畏寒肢冷，脘闷纳呆，腰膝酸软，小便短少不利，大便溏薄。舌淡胖或淡紫，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

5．肝肾阴虚证：腹大胀急，青筋张露，形体瘦削，面色晦滞，唇干口燥，潮热心烦，可有鼻衄牙宣，尿少。舌红绛，苔剥少津，脉弦细而数。

辨证论治

1．气滞湿阻证

[治法]疏肝理气，燥湿除满。

[方药]柴胡疏肝散合平胃散加减。腹胀甚可加木香、槟榔；胁下胀痛明显加青皮、郁金、川楝子；泛吐清水加姜半夏、干姜。

2．水湿内停证

[治法]运脾利湿，理气行水。

[方药]胃苓汤加减。如寒湿证候明显，可改用实脾饮。若气虚明显，可重用黄芪、白术。若腹水量大难消而体质尚实时，可酌情配用牵牛子粉或禹功散(牵牛子、小茴香)吞服，或用甘遂末逐水利尿以消顽水。

3．肝脾血瘀证

[治法]化瘀通络，活血利水。

[方药]膈下逐瘀汤加减。若腹胀明显，加沉香、炒莱菔子；脾大明显者，加服鳖甲煎丸；有出血倾向者，加服三七粉、白及粉或云南白药等。

4．脾肾阳虚证

[治法]健脾温肾，通阳利水。

[方药]偏于脾阳虚者，用附子理中丸合五苓散加减。偏于肾阳虚者，用济生肾气丸。

若食后腹部胀满甚者，酌加木香、砂仁、厚朴；肾阳虚较重者，酌加胡芦巴、仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹壁络脉显露有血瘀者，可加丹参、赤芍、三棱、莪术。

5．肝肾阴虚证

[治法]滋补肝肾，养阴利水。

[方药]一贯煎加减。若神志异常，可加鲜菖蒲、郁金；潮热起伏者，加银柴胡、地骨皮；津伤渴甚者加知母、天花粉、阿胶(烊化)；神昏者，急用安宫牛黄丸以凉营清热开窍；出血甚者，用大黄末或三七粉止血；气随血脱者，急用独参汤益气固脱。

经验方

1.夏德馨方

[功效]利水消肿。

[药物组成]内服方：生薏苡仁、车前子（包）、白茅根、丹参、生鳖甲（先煎）、生牡蛎（先煎）、石斛各30克，炙鸡内金、麦芽各12克，青皮、陈皮各6克，泽泻20克，茯苓9克，太子参15克。外敷方：甘遂末6克，肉桂9克，车前草30克，大蒜头两枚，葱白一撮。

[用法]内服方，随证加减，每日一剂，水煎服。外敷方，捣烂成末，加水调敷脐部热熨。每日更换一次，5天为一疗程。

2．下瘀血汤

[功效]活血化瘀。

[药物组成]大黄、桃仁、 虫加减。

[用法]每日一剂，水煎服。

3．茯苓导水汤

[功效]补益正气、攻遂利水。

[药物组成]大腹皮、大腹子各10克，橘皮24克，砂仁10克，木香10克，茯苓30克，苍术10克，猪苓10克，泽泻18克，桂枝6克，车前子30克，食欲缺乏加党参10克，枳实10克，生姜10克；恶心者加半夏12克；便秘者加火麻仁10克，当归10克；有黄疸者加茵陈24克，丹参30克。

[用法]每日一剂，水煎服。

适宜技术

1．毫针

(1)腹水取气海、水道、三阴交、水分、阴陵泉、肾俞、曲泉。

(2)肝区胀满疼痛取肝俞、膈俞、阳陵泉、支沟、足三里。

每次选3～4穴，每日针刺一次，留针30～40分钟，平补平泻法，施针后在穴位上艾灸，每2～3周为一疗程。

2．水针

可参考上述针灸取穴，选用复方丹参注射液、山莨菪碱注射液、维生素B1注射液、维生素 B１２注射液等进行穴位注射，每次选2～4穴，可一种药单独注射或几种药交替使用。每日或隔日一次，2～3周为一疗程。

3．耳压疗法

选耳郭肝、脾、胆区为主穴，大肠、小肠为配穴，取王不留行籽或绿豆用胶布压穴上，两耳交替，隔日一次。每日饭后20分钟按压3～5次，以有酸胀感为度。用治肝硬化腹胀者。

4．灸法

取穴：天枢、公孙、足三里、上巨虚、气海、命门。

操作：用清艾条温和灸以上穴位，以局部皮肤潮红为度，每穴灸10分钟。每日一次，10次为一疗程。

5．推拿疗法

取穴：中脘、水分、气海、关元、足三里、三阴交。

操作：患者取仰卧位，用一指禅推法推中脘、水分、气海、关元等穴，每穴各5分钟。再用掌心在脐的周围顺时针方向摩腹36次。最后按揉足三里、三阴交各两分钟。气臌者，加按揉章门、期门、中冲、公孙各一分钟。水臌者，加按揉大椎、脾俞、胃俞穴各一分钟。

6．中药保留灌肠

(1)灌肠I号：生大黄30克，附子30克，牡蛎30克，浓煎120毫升，保留灌肠。每日一次。适用于本病脾肾阳虚型。

(2)大黄60克，白醋50毫升，高位保留灌肠，每日一次。适用于本病各型患者，并能预防肝昏迷。

7．敷脐疗法

(1)外敷消腹水方：甘遂末适量，连头葱白5根。共捣泥。用时先以醋涂脐部，然后将药泥适量敷脐上，纱布覆盖固定。用法：每隔两日一次，适用于顽固性腹水。

(2)活血止痛散：大黄、王不留行、乳香、没药、青黛、石菖蒲、郁金，制末加蛋清调成膏状，外敷于腹痛剧烈部位，可止痛。

(3)水红花膏：将水红花或其种子50克捣碎，水煎浓汁，加入阿魏30克，樟脑10克，敷稠成膏。用时取膏适量，用厚布摊膏贴肝脾区，外加胶布固定，每隔3日更换一次。适用于肝脾大。

8．中药热敷法

琥珀12克，白花蛇舌草、玄参各30克，煎汁。用两个布袋分装药并浸透药汁进行局部热敷，每日1～2次。

预防护理

病毒性肝炎的防治是预防本病的关键。节制饮酒，避免使用对肝有损害的药物，加强劳动保护以避免血吸虫感染和防止工业毒物的慢性中毒，定期健康检查，及时发现并治疗可能发展为肝硬化的疾病等，都是预防本病的重要措施。