骨关节结核中医诊疗技术

中国中医药报　　2011年3月28日

骨关节结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性、破坏性病变。本病以青少年及10岁以下儿童多见，30岁以下患者占80％。发病部位多在活动度大、负重多、易损伤部位。发病部位以脊柱最多见，约占50％，其次为膝关节、髋关节、肘关节。长管状骨及脊柱附件少见。

常规疗法

辨证论治

1.阳虚痰凝

治法：补肾温经、散寒化痰。

方药：阳和汤加减：熟地黄30克，麻黄2克，鹿角胶9克，白芥子(炒研)6克，肉桂(去皮研粉)3克，生甘草3克，炮姜炭2克。

外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，配合隔姜灸。

2.阴虚内热

治法： 养阴清热托毒。

方药：六味地黄丸和清骨散、透脓散加减：熟地黄24克，怀山药12克，茯苓9克，泽泻9克，山茱萸12克，牡丹皮9克，银柴胡4．5克，胡黄连3克，秦艽3克，鳖甲(醋炙)3克，地骨皮3克，青蒿3克，知母3克，甘草2克，生黄芪12克，穿山甲片(炒)3克，川芎9克，当归6克，皂角刺5克。

脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。

3.肝肾亏虚

治法：补养肝肾。

方药：左归丸：熟地黄240克，山药(炒)、枸杞、山茱萸各120克，川牛膝(酒洗蒸熟)90克，鹿角胶(敲碎，炒珠)、龟板胶(切碎，炒珠)、菟丝子(制)各120克。若窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，不易收口，可外用贴敷生肌玉红膏。

抗结核治疗

正确使用抗结核药，严格按照“早期、规律、联合、适量、全程”原则用药。选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，以上3种或4种药同时应用，配合服用复合维生素B以期保肝。服用9个月以上，定期复查肝、肾功能。

手术治疗

当药物治疗无效时，应及时采用手术治疗。其中病灶清除术适应证为：①病灶内有大块死骨，或有巨大脓肿不能吸收者；②单纯骨结核，有穿破到关节内可能时；③单纯滑膜结核，经非手术治疗1～2个疗程无效者；④全关节结核久治不愈，或结核病灶稳定，遗有畸形，有严重功能障碍者；⑤脊柱结核有神经刺激症状及对脊髓产生压迫者；⑥窦道或瘘管经久不愈者。

禁忌证：①全身中毒症状严重，不能承受手术；②患者其他脏器有活动性结核或严重疾病；③年老体弱或年龄过小不能承受手术者。

适宜技术

外治法

初期：用温经活血，软坚散结的膏剂或散剂，如阳和解凝膏、回阳玉龙膏加桂麝散、活血散等外敷。

中期：即成脓期，穿刺抽脓。保护针孔，继续用上述药物。

后期：脓溃后或形成窦道，可用五五丹或七三丹药线引流，脓尽用生肌散收口。对窦道较大的，主张用五五丹或七三丹包在盐水纱条内作引流，避免丹药直接与肉接触形成硬性窦道。窦道亦可用白降丹或三品一条枪腐蚀，待肉芽新鲜后改用五五丹或七三丹引流，对久不愈合的管壁，用白降丹效果不好者，可用手术切除窦道。

抗痨丸（董静安治疗结核病的处方）

组成：黄芪100克，骨碎补100克，制乳香50克，没药50克，黄连80克，三七30克，泽漆120克，牡蛎100克，蜈蚣60条，全蝎40克，炮山甲50克，子午虫40克，鳖甲80克，龟板80克。

功效与适应证：祛邪抗结核。治骨痨。

用法：每次1.5～10克，口服。长期服用至骨痨痊愈为止。

结核丸系列(包括结核丸与生鹿角)

组成：龟甲(醋制)、牡蛎鳖甲(醋制)、生地黄、熟地黄、天冬、百部(蜜炙)、阿胶、北沙参、龙骨、紫石英(煅)、麦冬、熟大黄、白及、川贝母、蜂蜡。

功效与适应证：滋阴降火，补肺止嗽。用于阴虚火旺引起的潮热盗汗、咳痰咯血、胸胁闷痛、骨蒸痨咳，肺结核，骨结核。

特色：①具有快速激活吞噬细胞的“清解酶”。滋阴降火，快速起效。②阻碍菌体蛋白的合成，杀灭不同酸碱环境及不同部位的结核菌、缩小空洞，骨结核病灶钙化，迅速补肺，调节脏腑功能。③配合生鹿角扶正补虚，标本兼顾。

用法：口服，一次一丸，或每日两次。骨结核患者每次用生鹿角15克煎汤服药。适合长期服用。

预防调护

注意环境卫生和个人卫生，避免接触结核病环境，增强体质，注意饮食营养，提高抗病能力。对骨关节结核患者，注意居住环境，保持清洁卫生，空气新鲜，补充蛋白质、维生素，定时足量服用抗结核药，未遇特殊情况下不要随意停药。有窦口经常排脓的患者，要及时换药、更换敷料、更换床单；用石膏保护肢体者，观察肢体血循环，有无压疮；并发截瘫患者要按截瘫常规护理。根据病情需要给予输液、输血。服用利福平后排尿与汗均为棕红色，服用异烟肼后有些患者会出现不自主的肌肉跳动，需向患者解释清楚，避免其心理负担。