如何正确处理狂犬病伤口？

狂犬病是我国法定的乙类传染病。人的狂犬病主要由染毒的犬、猫、野生食肉动物和蝙蝠等传染。狂犬病毒只有在感染人脑组织以后才会出现临床症状，典型症状是恐风、恐光、恐水，一旦发病，死亡率几近100%。狂犬病作为可以预防但不可以治疗的疾病，一旦患者被狂犬病宿主动物咬伤，如何处理狂犬病上好就成为预防的关键。

在卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范》(2009版)中，针对暴露后不同分级的处理十分重要。

暴露分三级：Ⅰ级为接触或喂养动物，完好的皮肤被舔，不需要处置；Ⅱ级为裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤，需要彻底消毒伤口，注射狂犬病疫苗；Ⅲ级是指单处或多处贯通性皮肤咬伤或抓伤，或者破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，不但需要上述两个步骤，还需要注射被动免疫制剂(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白)。

对于Ⅲ级暴露，尤其是破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，病人多认为伤口不重，一般不太接受进行被动免疫制剂的注射。这时候医师需要给患者解释使用被动免疫制剂的意义：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能产生中和抗体，在体内产生抗体前，如果遇到潜伏期短的患者，疫苗就不能提供保护。此外，被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。如果患者拒绝使用被动免疫制剂应签字。

新规范强调，患者只要曾经全程足量注射过正规合格疫苗，无论多久再次受伤，不需要再注射被动免疫制剂，只进行伤口处置和疫苗注射即可。

新规范还就伤口如何处置作了详细的说明，如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置、暴露后时间间隔等情况区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂进行伤口周围的浸润注射，以中和病毒。数小时后(不少于两小时)再行缝合和包扎。伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

缝合前一定要进行规范的清创。清创术中强调一定要有满意的局部麻醉，患者才能耐受双氧水、生理盐水、碘伏彻底冲洗伤口，去除坏死组织，同时所有的伤口都要进行被动免疫制剂的浸润注射。缝合一般是稀疏缝合，目的是止血，促进伤口愈合，减轻患者的换药痛苦，减少瘢痕残留。除常规被动免疫制剂、破伤风抗毒素、人用狂犬病疫苗外，还要常规给予广谱抗生素，同时需预防伤口局部厌氧菌感染。

患者告知工作必不可少

狂犬病免疫预防门诊的一线医生需要做大量的登记、告知等工作。如果应该告知而未告知，就有可能面临医疗诉讼。今年3月，北京发生了一例一条流浪犬咬伤多人的事件。其中一名4岁儿童因为颜面被咬伤，属于Ⅲ级伤口，定点门诊医生告知患儿家长需使用被动免疫制剂。但患儿家长签字拒绝使用，导致患儿最终罹患狂犬病。由于医生已经事先告知，因此避免了医疗诉讼。

被人咬伤该如何处理

如果是人咬伤，目前还没有一个明确的标准，我们的门诊一般这样给患者解释：如果咬人者3个月内被犬咬伤，且未曾注射过疫苗，我们建议给受伤者进行疫苗注射(因为狂犬病潜伏期86%在3个月内)。此外，狂犬病疫苗是2类疫苗，是自费自愿接种的疫苗，像兽医、狂犬病免疫门诊医护人员、狂犬病科研人员，没有受伤也可以进行暴露前免疫，疫苗副作用很小。

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